两种术式治疗腰椎间盘突出症近远期疗效对比研究*

李 杰，张小军，刘 凯

陕西省铜川市人民医院骨科(铜川 727100)

腰椎间盘突出症是骨科常见疾病之一，早期起病较为隐匿，仅表现为轻度腰部酸痛，且在劳累后加重，随着疾病的发展，可能会出现臀部疼痛及下肢过电般疼痛，特别是在腰椎负重时，疼痛程度加剧，严重影响患者的生活质量及工作[1]。临床上有保守治疗及手术治疗，保守治疗主要有牵引、卧床、理疗等，在未成年人中应用效果较佳，但病情严重者及中老年患者进行保守治疗仅能在一定程度上缓解临床症状，无法满足临床治疗需求[2]。单纯髓核摘除为一种传统开放性手术，可有效缓解患者临床症状[3]。随着医疗技术的进步及手术器械的发展，微创手术逐渐广泛应用在临床上，椎间孔镜主要是在椎间盘操作手术，其治疗腰椎间盘突出症效果已得到临床广泛认可[4]。但单纯髓核摘除与椎间孔镜两种术式治疗腰椎间盘突出症的临床疗效尚存在争议。本研究回顾性分析64例腰椎间盘突出症患者一般临床资料，比较单纯髓核摘除与椎间孔镜两种术式的近远期疗效，探讨对患者腰椎功能的影响，旨在为临床治疗提供有效依据，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2017年1月至2019年1月我院收治的腰椎间盘突出症患者64例，根据手术方式分为单纯髓核摘除组(n=33)及椎间孔镜组(n=31)。其中单纯髓核摘除组男17例，女16例；年龄30～63岁，平均年龄(46.59±4.12)岁；病程1～3年，平均病程(1.56±0.25)年。椎间孔镜组男15例，女16例；年龄31～62岁，平均年龄(46.58±4.23)岁；病程1～3年，平均病程(1.57±0.27)年。两组一般资料方面比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性。病例纳入标准：①病例资料完整者；②均符合腰椎间盘突出症诊断标准[5]；③小腿前外或后外侧皮肤感觉消退，患侧跟腱反射消失。排除标准：①一般资料不完整者；②严重的骨质疏松症、骨软化症、代谢性骨疾病。

2 治疗方法 单纯髓核摘术：患者取仰卧位，给予持续硬膜外麻醉，取后正中长约5 cm行纵切口，切开患者的皮肤、椎旁肌肉及筋膜，在显露出黄韧带及椎板后，咬除锥板及部分腰椎旁的肌肉，进一步切开纤维环，摘除患区突出的髓核组织，减压神经根，并放置引流管，缝合切口。在手术结束后24～48 h左右拔出引流管，并在术后1周左右辅助患者佩戴腰围进行下床活动。椎间孔镜术：患者取侧卧位，将患侧暴露在手术视野范围内，采用C型臂X线机进行定位穿刺后给予局部麻醉，采用穿刺针经过椎间孔插入突出的椎间盘中，进行椎间盘造影，以导丝为中点切一条7.5 mm切口，插入扩张导管，采用锯齿状的铰刀，去除上关节外侧缘的部分骨质，并在影像学技术上将导棒紧贴在上关节突前下缘，将其敲入椎管中，放置7.5 mm直径的工作套管，辅助使用椎间孔镜，取出突出的髓核组织，并探查、松解神经根，通过双极射频消融椎间盘并减压，并行纤维环撕裂口的皱缩与成形术，术后拔出手术通道，检查患者患肢直腿抬高改善情况，在术后6 h帮助患者带腰围下床活动。嘱咐两组患者在术后3个月避免剧烈锻炼及过度体力活动。

3 观察指标 ①比较两组一般手术资料，包括手术切口长度、手术时间、卧床时间、术中出血量。②比较两组近期疗效[6]：优：患者术后临床症状均显著消失，生活工作恢复正常；良：患者术后临床症状均显著改善，但在劳累后仍存在腰痛或下肢酸胀感，影响工作和生活；差：患者术后临床症状无明显变化，无法从事工作和生活；优良率=(优+良)例数/总例数×100%。③抽取患者治疗前后清晨空腹血，在3500 r/min速度下离心，取上清液在-40℃下保存待检，采用酶联免疫吸附试验监测患者血清血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、磷酸肌酸激酶(CPK)。④采用VAS评分法分析患者术前与术后疼痛程度，VAS评分是患者以数字0～10在横线上划记号代表其疼痛程度，满分10分，得分越高，疼痛越严重。采用腰椎功能障碍评分(ODI)评估患者治疗前及治疗后1个月腰椎功能障碍程度，包含10个项目，各个项目评分0～5分，得分越低，患者腰椎功能恢复情况越佳。

结 果

1 两组术后一般情况比较 椎间孔镜组手术切口长度、手术时间、卧床时间显著短于单纯髓核摘除组，椎间孔镜组术中出血量显著少于单纯髓核摘除组(P<0.05)，见表1。

2 两组疗效比较 椎间孔镜组治疗优良率96.77%，显著高于单纯髓核摘除组78.79%(P<0.05)，见表2。

3 两组手术前后血清学相关指标的变化情况 术前两组ESR、CRP、CPK水平比较无统计学差异(P>0.05)，治疗后两组ESR、CRP、CPK水平均显著升高，且单纯髓核摘除组以上指标水平均显著高于椎间孔镜组(P<0.05)，见表3。

表1 两组术后一般情况比较

表2 两组疗效比较[例(%)]

4 两组手术前及手术后1个月的疼痛评分及腰椎功能评分比较 两组术前VAS评分、ODI评分比较无统计学差异(P>0.05)，两组术后VAS评分、ODI评分均显著降低，且椎间孔镜组以上评分均显著低于单纯髓核摘除组(P<0.05)，见表4。

表3 两组手术前后血清学相关指标的变化情况

表4 两组手术前及手术后1个月的疼痛评分及腰椎功能评分比较

讨 论

腰椎间盘突出症是骨科一种常见症状，由于患者腰椎间盘退变引发的椎间盘突出与膨出是当前导致患者腰腿痛的重要因素，严重影响患者的工作及生活，按摩、理疗、牵引、推拿、封闭、卧床休息等保守治疗是临床首选[7]，在患者症状难以控制的情况下，再给予手术治疗。

临床给予手术治疗，主要是解除髓核对神经根的压迫，促进神经功能的恢复，改善预后[8]。单纯髓核摘除术是一种传统的开放性手术，虽然能直接去除神经根的压迫物，但术中需要广泛剥离椎旁肌肉、筋膜、皮肤，在一定程度上损伤了椎间盘的生理功能，椎间隙的丢失，会引发退变加速、腰椎不稳，术后可能会出现长期腰背痛或腰椎不稳，严重影响患者的生活质量及预后[9-11]。随着微创医疗技术的发展，椎间孔镜术式逐渐广泛应用在临床上，主要是通过一系列扩张管道向椎管中置入手术套管，并在先进的摄像系统下放大手术视野，可清楚的辨认并保护好椎管内血管丛、神经根及硬脊膜囊，还可最大限度的保留脊柱后方韧带复合结的完整性，在进行椎间孔镜手术治疗后，患者可在术后6 h起床运动，可有效避免在术后长时间卧床导致的胃肠道功能紊乱，避免出现下肢褥疮及血栓，利于术后恢复[12-15]。有研究[16]提出，椎间孔镜术式治疗腰椎间盘突出症可直接切除椎管内突出部位，摘除突出髓核，将椎管内突出部位直接切除，直接对神经根进行减压，主要是因为：①通过腰椎影像学检查可明确责任椎间盘，并在术前通过椎间盘造影确定受损的纤维环位置，在C臂引导下穿刺突出靶点，方便在术中直接切除，解除对神经根的压迫；②术中射频针的使用可修复受损的纤维环，使其皱缩成形，减少术中出血，进一步降低术后神经根粘连及椎管内瘢痕的发生；③椎间孔镜仅咬除少量的脊柱骨质，对椎管旁软组织及肌肉的损伤较小，且减压时也只打开小面积的黄韧带，保留脊柱后柱的完整性，有效避免术后脊柱不稳、椎体稳定性降低症状的发生。

本研究中，椎间孔镜组手术切口长度、手术时间、卧床时间显著短于单纯髓核摘除组，椎间孔镜组术中出血量显著少于单纯髓核摘除组。与王翀等[17]研究结果相似，提示椎间孔镜术式较单纯髓核摘除术式治疗腰椎间盘突出症患者，更能缩短手术时间、卧床时间，降低术中出血量。本研究发现椎间孔镜组治疗优良率96.77%显著高于单纯髓核摘除组78.79%，与杨五洲等[18]研究结果相似。另外两组术后1个月VAS评分、ODI评分均显著降低，且椎间孔镜组以上评分均显著低于单纯髓核摘除组，提示椎间孔镜术式治疗腰椎间盘突出症近远期疗效均显著优于单纯髓核摘除术式，更能降低患者术后疼痛程度，促进腰椎功能恢复。本研究还发现治疗后两组ESR、CRP、CPK水平均显著升高，且单纯髓核摘除组以上指标水平均显著高于椎间孔镜组，提示椎间孔镜术式较单纯髓核摘除术式更能降低腰椎间盘突出症患者临床应激反应，促进术后恢复。梅江涛等[19]报道，经皮椎间孔镜术治疗腰椎间盘突出症能够有效缩短手术和住院时间，减少术中出血量，保持腰椎的稳定性，康复快，并发症和复发率低，疗效较好。

综上所述，椎间孔镜术式治疗腰椎间盘突出症近远期疗效均显著优于单纯髓核摘除术式，更能降低术中出血量、机体应激反应、术后疼痛程度，促进腰椎功能的恢复，具有一定的临床应用价值。