不同深度电针次髎、中髎穴治疗良性前列腺增生的随机对照研究*

俞立丰，刘云霞，袁宏伟，白 妮，王梦曦，傅钰婷，张云舒

(北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

良性前列腺增生症(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性常见、多发的泌尿系统疾病[1]，临床表现以下尿路症状(Lower urinary tract symptoms, LUTS)为主，如尿频、尿急、夜尿增多等膀胱刺激症状，排尿时间延长、尿线变细、进行性排尿困难等尿路梗阻症状。其发病率与年龄呈正相关，通常发生在40岁以后[2]，60岁时大于50%，超过80岁时发病率高达83%[3]。同时BPH患者随着年龄增长，排尿困难的症状也随之进展，严重降低了患者的生活质量。目前西医治疗主要包括等待观察、药物、手术切除或微创介入等，比如近年来骶神经调节(Sacral neuromodulation, SNM)技术[4]以植入式电极发出低频脉冲持续作用于S2～4神经根上，通过调节膀胱、尿道括约肌等器官治疗各种难治性下尿路功能障碍[5]。近年来，针灸在BPH的治疗中应用越来越广泛，同时研究证实了针灸缓解排尿症状的有效性[6-7]，但尚无针刺深度对BPH疗效影响的证据。本研究通过随机单盲对照研究，观察针刺深度与临床疗效的相关性，现报道如下。

1 临床资料

1.1 研究对象

本研究纳入来自2017年12月—2018年11月东直门医院针灸科及泌尿科门诊确诊为BPH的患者50例。采用随机对照方法，分为试验组(深刺组)和对照组(浅刺组)，每组各25例。研究结束后，试验组脱落2例(1例自觉疼痛不耐受，1例因家属无法陪同放弃治疗)，对照组脱落3例(2例自觉改善不明显，1例因工作调度原因中断治疗)。试验组平均年龄(64.74±9.75)岁，平均病程(8.63±3.42)年；对照组平均年龄(66.05±5.67)岁，平均病程(9.28±2.91)年。两组患者年龄、病程以及病情程度方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照中华医学会泌尿外科学分会《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》(2014版)[8]，以 LUTS 为主诉就诊的50岁以上男性患者，考虑BPH的可能为先，并详细询问病史进行初始评估，并结合专科查体及实验室、影像学等检查明确诊断。诊断标准如下 ：①尿频、尿急、尿失禁及夜尿增多、排尿困难、间断排尿、排尿不尽等；②直肠指诊(Digital rectal examination,DRE) ：评估肛门括约肌张力和前列腺大小、质地；③前列腺超声(Prostate ultrasonography)提示前列腺腺体增生及残余尿量；④尿流率检查(Uroflowmetry)提示当尿量>150 mL时，最大尿流率<15 mL/s。

1.3 纳入标准

①年龄50～80岁；②BPH排尿障碍症状出现3个月以上；过去1周未使用α1受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂及中药等；③国际前列腺症状评分(International prostatic symptom score,IPSS)为中重度患者(8～19分为中度，20～35分为重度)；④生命体征平稳；⑤自愿参加，签署知情同意书。

1.4 排除标准

①已接受与本疾病相关其他治疗，可能影响本研究的效应指标观察者；有各种泌尿系统感染者；②其他疾病表现为排尿不畅等症状的患者；③具有明显的器质性病变(如神经系统疾病、膀胱、尿道、肛门疾病等)；④精神病患者、智障残疾患者或手术治疗良性前列腺增生症失败者；⑤伴有严重心、脑、肝、肾疾病等患者。

1.5 脱落标准

①发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化，不宜继续接受试验者；②因各种原因疗程未结束退出治疗的病例；③资料不全，影响有效性和安全性判断者。

2 治疗方法

2.1 试验组

取穴 ：次髎、中髎，腧穴定位依据中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》(GB/T12346-2006)。

器具:针具选用中研太和牌一次性无菌针灸针，规格为0.30 mm×75 mm；G6805-II型治疗仪(上海华谊医用仪器有限公司)。

操作 ：患者于治疗前排空膀胱，取俯卧位，将4根0.30 mm×75 mm针灸针分别斜刺进入双侧次髎、中髎穴，深度约60～75 mm，提插捻转得气后，使局部酸胀，使针感持续传至前阴部，再分别接入电针，选择连续波，频率20 Hz，电流强度以患者耐受为度。留针30 min。每周治疗3次，共治疗4周。

2.2 对照组

选穴、定位同治疗组，针具选用规格为0.25 mm×40 mm针灸针，直刺约25～40 mm，行捻转法令局部出现酸胀感为度。接入电针，所设置的刺激参数、留针时间及疗程同治疗组。

3 疗效评价

3.1 临床观察指标

3.1.1 主要疗效指标 国际前列腺症状评分(IPSS)，被视为评估BPH患者排尿主观症状严重程度的最佳手段[9]，该表包含了7个亚项，分别是尿频、尿急、夜尿增多(储尿期症状)、尿流变细、间断排尿、排尿费力(排尿期症状)以及尿不尽感(排尿后期症状)。

3.1.2 次要疗效指标 生活质量评分(Quality of life score,QOL)用于BPH患者评判下尿路症状对其日常生活的困扰程度，也称作困扰评分。尽管IPSS和QOL是出于BPH 患者的主观感受评分，但能够令医生了解患者的疾病状态并可建立良好的沟通[10]。最大尿流率(Maximum urine flow rate,Qmax)指单位时间内经尿道口排出的最大尿量，可客观评估患者的排尿情况。膀胱残余尿(Postvoid residual urine volume,PVR)一定程度反映了膀胱排尿功能，也是诊断BPH重要证据之一。有研究表明Qmax、PVR指标判断BPH排尿困难程度具有重要的临床价值[11]，同时国际尿控协会(International Continence Society,ICS)推荐检查尿流率后立即测定PVR，二者结合可以提高排尿障碍的诊断率[12]。

3.2 疗效判定标准

①显效 ：小便通畅，症状及体征改善明显,IPSS评分降低2/3以上,QOL评分≤2(具备以上1项即可)；②有效 ：症状及体征减轻,IPSS评分降低1/3～2/3,2

3.3 统计学处理

4 结果

4.1 两组患者治疗后疗效比较

治疗结束后，试验组总有效率为91.30%，对照组总有效率81.82%。两组总有效率比较差异具有统计学意义(P<0.05)，表明试验组疗效高于对照组。见表1。

表1 两组患者治疗后疗效比较 (例)

注:与对照组比较，*P<0.05。

4.2 两组患者治疗前后评分比较

治疗前，两组患者病情程度方面无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。治疗后，两组的IPSS总分及排尿主要症状较前均明显降低(P<0.05)，两组均可有效改善患者的临床症状。两组对比后发现试验组的IPSS总分变化，尤其在尿频、尿急、尿不尽方面明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后IPSS比较分)

注:与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05。

4.3 两组患者治疗前后QOL、PVR、Qmax比较

治疗前，两组患者次要疗效指标无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。两组治疗前后PVR及QOL评分均有明显改善(P<0.05)，Qmax虽较前提高，但无统计学差异(P>0.05)。试验组与对照组对PVR的改善无明显差异，在QOL评分改善方面试验组优于对照组(P<0.05)，有利于提高患者生活质量。见表3。

表3 两组患者治疗前后次要疗效指标比较

注:与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05。

5 讨论

BPH的临床表现主要是排尿障碍，属于中医“癃闭”的范畴，多发于中老年男性，肾气日衰，膀胱气化不足，水液停留于膀胱内，导致小便不畅、淋漓不尽甚至闭阻不通[13]。针刺是治疗排尿障碍性疾病的有效方法，而本研究所采用的次髎、中髎穴符合安全有效的选穴标准[14]。

由经络理论角度言，次髎、中髎穴同属于足太阳膀胱经，均位于腰骶部骶后孔处，《针灸甲乙经》曰 ：“次髎在第二空, 夹脊陷者中；中髎在第三空, 夹脊陷者中。”针感直达病所，可激发膀胱经气，促进膀胱气化，具有通淋利尿之效，所谓“经络所至，主治所及”，主治泌尿、生殖系统疾病。由神经解剖学角度言，次髎、中髎穴分别位于第2、3骶后孔，这正是骶神经S2、S3所在部位，通过针刺穴位刺激骶神经丛，针感向肛门、会阴及小腹部放射[15]，可兴奋骶髓排尿中枢，支配膀胱逼尿肌和尿道内括约肌，从而改善其膀胱刺激症状及尿路梗阻症状。并且，针刺技术结合电针仪持续输出低频脉冲，在一定程度上能增强针效[16]，同时具备创伤较小、操作简便、经济安全的优势，易于被患者接受。

因此，本研究采用电针刺激次髎、中髎穴以不同深度观察对BPH疗效的影响。《素问·刺要论》篇曰 ：“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道……”针刺治疗应灵活多变，随病的深浅决定针刺的深度。本研究发现，不同深度电针次髎、中髎穴对BPH的治疗均有作用。试验组采用0.30 mm×75 mm针灸针深刺，进入骶后孔直接刺激骶神经丛，对照组采用0.25 mm×40 mm针灸针常规针刺，以病灶局部产生针感为主要目的。有研究表明前列腺增生程度与IPSS呈正相关[17]，从统计结果来看，两种治疗方式对改善主观症状及生活质量均有显著变化，试验组优于对照组。但是对Qmax的改善不甚明显，据分析可能因为本研究治疗周期有限，对于器质性的病变尚未有明显改善，但对于功能性的调节具有良好的疗效。《灵枢·九针十二原》中提到 ：“刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天，刺之道毕矣。”因此，“气至病所”即可传达针刺效应从而获得临床疗效，试验组深刺直达病所，可重复性强、效果更为突出；常规针刺则需明确是否“得气”，通过捻转激发针感使之传至病所。综上所述，电针次髎、中髎穴令“气至病所”是治疗BPH的关键，针刺深度的选择应综合考虑患者的基本身体情况、腰骶部脂肪厚度和治疗刺激量的耐受程度等。本课题将继续纳入患者扩充样本量，探究针刺量效关系并观察其远期疗效，进一步推动电针治疗BPH的临床应用，并形成有效规范的治疗方案。