“人参大黄汤”早期经空肠营养管滴注促进胰十二指肠术后胃肠功能恢复的临床观察

路夷平，于 淼，叶晋生，张洪海，贺志坚，梁燕凯，高建新，王啸飞，刘清泉

“人参大黄汤”由人参与大黄配伍使用，最早见于张仲景《伤寒论》中的柴胡加龙骨牡蛎汤和《金匮要略》的鳖甲煎丸二方，但此二方中的人参大黄配伍并非用于恢复脾胃功能，至明朝陶华《伤寒六书》的黄龙汤问世，人参与大黄配伍开始广泛应用于急性热病中的胃肠功能障碍。我院对于重症患者的胃肠功能障碍有着丰富的治疗经验，经验方“人参大黄汤”对于重症患者的胃肠等脏器有明确的治疗和保护作用[1-2]。基于重症患者胃肠功能障碍的研究治疗成果，我院将此方推广应用于外科术后脾胃功能损伤的恢复。胰十二指肠切除术由于手术操作时间较长，术中处于气管插管全麻，加上手术创伤、腹腔淋巴结清扫、机械刺激、精神因素、电解质紊乱、术前基础疾病、术后使用镇静镇痛药物、术后卧床、缺少食物刺激、排便方式和环境改变等众多因素的综合影响，术后不可避免造成不同程度的肠功能紊乱和动力障碍，从而出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛等消化道症状[3]，严重影响患者术后的快速康复。近年来国内外虽采取了许多防治措施来缓解或消除胃癌术后消化道反应，但任何单一药物或方法均无法起到显著的防治作用，目前更提倡应用综合治疗措施以达到术后的快速康复。本研究将“人参大黄汤”通过空肠管持续滴注给药，对于胰十二指肠术后恢复胃肠功能、减少胃瘫等术后并发症取得了一定的疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月—2016年12月我院肿瘤外科收治的胰十二指肠手术患者共62例，随机分为观察组与对照组各31例。试验组男6例，女25例；年龄（61.3±5.4）岁；胰头癌5例，壶腹周围癌15例，胆总管下段癌11例。对照组男11例，女20例；年龄（63.7±7.1）岁；胰头癌6例，壶腹周围癌11例，胆总管下段癌14例。两组患者性别、年龄、基础病史及疾病种类等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性，见表1。本研究得到医院伦理委员会批准,所有治疗方案获得患者或家属的知情同意，并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入和排除标准 （1）年龄18～85岁；（2）胰十二指肠区肿瘤，经病理证实；（3）临床分期为Ⅰ～Ⅲ期；（4）参考《胰腺癌诊治指南》，行标准胰十二指肠切除术；（5）KPS评分＞60、ECOG评分：0～2；（6）能够遵守研究期间的方案。排除标准：（1）临床上严重的（即活动的）基础病，预计不能完成手术；（2）器官移植需要免疫抑制治疗者；（3）严重的未控制的反复感染者，或其他严重的未控制的伴随疾病；（4）探查发现远处转移；（5）术后辅助其他中药治疗。

1.3 治疗方法 （1）全部患者行标准胰十二指肠切除术，留置空肠营养管。手术由同一主刀及其固定手术团队完成；（2）试验组采用“人参大黄汤”中药方案：“人参大黄汤”由我院中药房统一配置，装入不透明容器，于术后6 h后经空肠营养管泵入20 mL/h×20 h持续泵入；对照组采用生理盐水，装入不透明容器，于术后6 h以相同速度经空肠营养管泵入；（3）术后常规治疗方案两组相同：术后常规给予静脉营养支持、预防性使用抗生素等，白蛋白低于30 g/L时给予应用白蛋白，不使用其他促进胃肠功能恢复的中医药疗法。

1.4 观察指标 （1）主要观察指标：首次排气时间，手术前向患者及家属做好健康教育，以获得精确的最早肛门排气时间，且该时间应表示连续性肛门排气开始；（2）次要观察指标：术后24 h后每4 h听诊肠鸣音，记录首次肠鸣音出现时间及每日晨起肠鸣音次数，听诊患者左右侧上、下腹及脐区肠鸣音，每个部位每次听诊1 min，若听诊区每分钟有3次及3次以上的肠鸣音定为肠鸣音恢复时间；首次排便时间；患者腹胀持续时间、呕吐次数及腹泻次数、肠内营养开始时间、并发症发生情况；术后住院时间。（3）观察并记录并发症及不良反应：参考美国NCI不良反应分级标准CTCAE-V4.0。

1.5 随访 采用门诊与电话随访，随访时间截至术后3个月。

2 结果

2.1 两组患者术后胃肠功能恢复情况 试验组首次排气时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间、腹胀持续时间、肠内营养开始时间均短于对照组，呕吐次数低于对照组，住院时间较对照组短，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后胃肠功能恢复情况比较

2.2 两组术后并发症情况 实验组腹泻2/31（6.4%）、胆漏2/31（6.4%）、胰漏1/31（3.2%）、胃排空障碍0例、腹腔出血0例、死亡0例；对照组腹泻3/31（9.6%）胆漏3/31（9.6%）、胰漏2/31（6.4%）、胃排空障碍3/31（9.6%）、腹腔内出血0例、死亡0例；两组比较无明显差异（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症情况比较

3 讨论

腹部术后由于术式、创伤、麻醉方式、术后应激及全身状况等因素的影响，胃肠激素紊乱、神经系统失衡，胃肠功能受抑，以致胃肠蠕动缺乏协调性，肠蠕动减弱乃至消失。胃肠运动抑制是机体对手术创伤刺激的全身性反应之一。手术的直接刺激或通过反射机制的间接刺激均可引起胃肠运动抑制。手术时肠管受牵拉挤压、排序干扰等刺激可导致副交感神经传出功能下降，收缩功能减退，并增加5-羟色胺的释放，从而直接激活交感神经，作用于脑干的化学感受器触发区，使胃肠道蠕动的节律、强度和方向均受影响，最终引起胃肠运动功能下降。加之肠管暴露腹外时间较长，离断、缝合、结扎等致肠壁微循环障碍，影响了肠蠕动。胃肠壁的损伤,部分支配神经如迷走神经被切断，以及胃肠内容物的污染，腹腔冲洗、溶血等机械性或化学性刺激，腹腔温度和湿度的变化，腹膜受到轻重不等的损伤等，均对机体造成不同程度的创伤。手术失血造成术后血容量不足，肠道血循环差，也影响了术后胃肠功能的恢复。尤其是胰十二指肠切除手术，由于多脏器联合切除创伤较大，需行多处吻和，术后腹腔压力、内环境的改变，患者术后胃肠功能障碍明显，临床上腹部表现为腹胀、腹痛，肠道表现为无肠鸣音或肠鸣音减弱、肛门停止排气、排便，也有恶心、呕吐等，最终引起相关并发症，如胃瘫、肠梗阻、肠粘连[4-7]。若出现胃肠功能障碍会严重影响患者的全面恢复，不仅增加病人的痛苦，延长住院时间、增加住院费用，而且浪费医疗资源，对患方及社会均造成了额外的负担。促进胃肠功能恢复是腹部术后快速痊愈的关键环节。

通过检索CNKI文献库与Pubmed文献库发现，应用中药经空肠营养管注入治疗急性重症胰腺炎的中文报道较多，研究表明早期经鼻空肠营养管给予中药大黄用以增加肠蠕动,达到下泻通便的功效，及时清除胃肠道内腐败物质，维护胃肠屏障功能，抑制潜在致病菌的过度生长，保持肠道微生态平衡，加快胃肠道功能恢复。还有一些是用于治疗腹部手术后胃瘫。在越来越提倡快速康复的今天，如何采用综合治疗缩短胰十二指肠切除术后胃肠道功能恢复进程显得至关重要。但是目前针对胰十二指肠术后经空肠营养管滴注中药改善术后胃肠功能的研究少之又少，笔者检索了相关文献，同时对比了相关文献内报道的数据，王洪军等[8]研究小承气汤对胰十二指肠切除术后患者胃肠功能的作用，其研究中的对照组为胰十二指肠术后不用任何手段干预胃肠道功能恢复时，结果显示实验组首次排气时间、首次排便时间、呕吐次数、腹胀持续时间、住院时间均优于对照组。越来越多的学者致力于将中医手段结合入围手术期的治疗当中来，让祖国医学在外科范围内也同样发挥作用。黄宁静等[9]研究小茴香热敷治疗腹部手术后肠功能恢复效果，其报道的试验组在肠鸣音出现时间、肛门排气时间均优于对照组。李慎贤等[10-11]观察厚朴三物汤空肠给药促进胃十二指肠术后胃肠功能恢复情况，其中试验组排气时间明显优于对照组数据：首次排气时间（26.50±3.85）h；肠鸣音恢复时间（12.55±4.57）h；首次排便时间（30.56±6.87）h；腹胀持续时间（28.85±8.87）h；呕吐发生次数（6.52±3.94）次；肠内营养开始时间（48.57±8.38）h；术后住院时间（12.5±3.87） d，与本文文献相差不大，表明胰十二指肠术后患者早期经空肠营养管滴注人参大黄汤治疗，可明显改善术后胃肠道功能，缩短了排气排便时间，减少腹胀、恶心、呕吐等现象，促进了早期肠内营养目标的达成，且未增加术后并发症的发生率。

人参大黄汤组方具有一补一泻、攻补兼施的特点。其中人参大补元气，《本草从新》载其功效：“味甘、气温、微寒，气味俱轻，可升可降，阳中有阴，无毒。乃补气之圣药，活人之灵苗也，能入五脏六腑，无经不到”[12]。大黄推陈致新，化瘀解毒，陈士铎论其功效云：“味苦，气大寒，阴中之阴，降也，无毒。入胃与大肠。然有佐使，各经皆达。其性甚速，走而不守，善荡涤积滞，调中化食，通利水谷，推陈致新，导瘀血，涤痰涎，破癥瘕，散坚聚，止疼痛，败痈疽热毒，消肿胀，俱各如神”[13]。我院重症感染领域专家刘清泉教授使用本方时采用炮制后的红人参和酒大黄，红人参经过蒸制，补元气之力更强，大黄经酒制则较生品药性平和，且活血解毒之力增强，二药配伍，人参助大黄以奏功，大黄得人参而力缓，但恢复其脾胃之升降，而不耗伤已虚之元气[14]。对于胰十二指肠术后患者具有积极的治疗作用。

目前研究尚处于初期临床观察阶段，本中心拟进一步通过前瞻性、随机对照的试验设计，评价“人参大黄汤”方对全胃切除术后肠道功能恢复的干预效果，探索和完善新的治疗模式及治疗规范。若能实施并取得进展，将充分发挥中医药治疗的优势和特色，丰富的中医治法用于胰十二指肠术后相关并发症治疗的手段和理论基础，扩展中医药疗法在肿瘤综合治疗的服务领域，促进胰十二指肠术后的快速康复，并为今后深入研究提供依据，更可以减轻患者的痛苦、缩短住院时间和减少医疗费用，顺应肿瘤术后的快速康复需求，使更多患者获益，具有重要意义。