我国医疗卫生领域财政支出现状分析

□ 王格霜

(吉林财经大学 吉林 长春 130117)

政府在医疗卫生领域的支出作为影响广大民众生产生活的一个重要方面，是一个老生常谈的话题。新中国成立以来，国家在医疗卫生改革方面做了很多努力，取得了阶段性的成效，取消了以药养医、健全药品供应保障制度，基本上实现了大病保险全覆盖，[1]实行了药品准入等举措，这些都切实地解决了人民最关注的问题。但我国在医疗卫生支出方面存在的问题也暴露了出来，比如我国的疾病预防控制体系不够完善，城乡两极分化较为严重，“重治疗、轻预防”的观念并未根本扭转，医疗卫生供给也未完全实现可及性，地区间、城乡之间的卫生资源差异明显。这些种种问题，需要我们及时关注并解决。

一、政府卫生支出的意义

医疗卫生同教育、国防一样，是影响人们生活质量的主要公共产品之一，是政府建设服务型社会的重要任务。按照公共产品的两个标准即非排他性与非竞争性，可以将医疗卫生支出分为三个类别，第一类是同时符合两个标准的纯公共产品，主要包括疾病控制、健康教育等；第二类是只满足其中一个条件的卫生产品，属于准公共产品，比如基本医疗服务和基本医疗保险等；第三类是两个条件均不满足的私人产品，该类产品由市场自由配置，不由政府提供，通常的保健服务、康复医疗服务等都归为此类。因此，大部分医疗卫生服务作为准公共产品由政府及社会组织提供，人们对医疗卫生资源的使用感受很大程度上受到政府所做出的政策调整等方面的影响。本文希望通过分析政府在医疗卫生方面的投入与分配情况来判断我国卫生支出是否合理，并提出相应的政策建议，以期提高医疗卫生服务水平和质量。

二、政府卫生支出现状分析

本文从四个角度来描述我国医疗卫生的支出情况。第一是医疗卫生支出的绝对规模分析，通过对近十年来全国的医疗卫生支出和各级地方政府的卫生支出进行统计分析，了解我国医疗卫生的总体支出水平和年均增长情况，从而概括出全国医疗卫生的发展趋势；第二是医疗卫生支出的相对规模分析，通过比较各年财政支出中用于医疗卫生的支出，以及对比中国与世界各国的人均医疗卫生支出情况，从而分析医疗卫生支出与经济发展的关系和医疗卫生在公共服务建设中的地位；第三是医疗卫生的支出结构分析，其反映了医疗卫生服务的全面程度和医疗卫生的公平情况；第四是城乡间医疗卫生的资源配置情况，城乡间医疗卫生资源的合理配置是实现社会和谐发展的基本保证，是实现人人均享有医疗卫生服务的必要条件。本文是对我国2009年-2018年的医疗卫生财政支出情况进行具体分析，数据均来源于各年的统计年鉴、财政年鉴以及卫生健康统计年鉴。

(一)我国医疗卫生支出绝对规模分析

我国医疗卫生支出是指每一年度政府在医疗卫生领域投入的全部资金总额，总体来看，我国医疗卫生总支出呈上升趋势，在2018年达到15412.93亿元，相较于2009年的3930.69亿元上涨了近三倍。但医疗卫生支出的环比增速总体呈下降趋势且波动剧烈，其中在2011年的增幅最大，为34.40%，该增幅是为完成中央要求的医疗卫生方面的五项重点改革所导致的。2016至2018年增幅有较大的下降，分别为10.29%、9.04%和7.46%，医疗卫生支出趋于平缓。

从各地区的医疗卫生支出情况来看，我国各地区之间政府卫生投入相差较大，总体呈现东高西低、南高北低的状态。2008年医疗卫生支出较多的省份集中在东部和中部地区，其中广东省支出最多，为1407.51亿元，河南省与山东省紧随其后，分别支出928.95亿元和885.15亿元。西部地区的卫生支出较少，其中宁夏回族自治区仅支出105.55亿元。31个省份中医疗卫生支出最多的省份是支出最少的省份的13.34倍，比2009年的11.45倍增长了16.51%，说明不同地区医疗卫生支出的差距在加大，在医疗卫生方面投入越多的省份，其居民获得的健康福利越多，居民的健康反过来又促进政府增加卫生投入，而在医疗卫生方面投入越少的省份，其居民的健康水平没有显著提高，政府为追求投入产出最大化可能不会大幅增加其在卫生领域的支出。另外，十年间31个省份的医疗卫生支出排名几乎没有发生变化，可以看出各省在分配财政支出中医疗卫生支出的占比大致相等。

我国医疗卫生支出最多的几个省份均为人口大省，自然消耗的医疗卫生资源最多，因此仅比较医疗卫生支出的绝对数看不出地区间的资源分配是否合理，而比较各省的人均医疗卫生支出费用更具有意义。通过比较2009年-2018年各省的医疗卫生支出与常住人口的比值，可知我国西部地区的人均卫生投入最大，其中西藏自治区为3108.43元，说明了当地政府对医疗卫生服务的重视，但西部地区的医疗卫生资源分布较为分散，很难合理利用，容易造成资源浪费。其次是北京与上海，分别为2275.26元和1939.44元，反映了我国一线城市对医疗卫生资源的需求很大，形成规模效应。

(二)我国医疗卫生支出相对规模分析

财政支出包括经济、政治和社会等多个方面的支出，通过分析总财政支出中医疗卫生支出所占的比例，能够看出政府对医疗卫生领域的关注度。我国医疗卫生支出占财政总支出的比重逐年增加，由2009年的6.31%增长到2018年的7.56%。十年间政府卫生支出增长率相比财政支出增长率略大，说明相较于教育、农林水事物等其他公共产品，政府将更多的财政支出用于医疗卫生资源的提供。

卫生总费用是指一个地区的全部成员用于医疗卫生方面的支出，包括政府、个人以及社会在医疗卫生方面的投入。世界卫生组织的要求发展中国家用于公共卫生总费用占GDP的比重应大于5%，[2]而我国卫生总费用占GDP的比重到2012年才达到此标准，到2018年也仅仅只有6.58%的水平。纵观世界，奥地利、意大利、德国、挪威、荷兰等发达国家医疗卫生支出占GDP的比重早在20世纪90年代就已经超过了8%，发达国家中占比最低的爱尔兰也达到了7.1%[3]。对比数据可知，我国医疗卫生支出远落后于世界平均水平。

政府医疗卫生支出占GDP的比重较低且变动趋于平缓，从2009年的1.38%增加到2018年的1.82%，十年间仅上升0.4个百分点，说明医疗卫生投入不足，后续应提高其在GDP中的比重。另外，卫生总费用中政府投入资金的增长率略低于个人和社会投入资金的增长率，承担医疗卫生费用的压力慢慢向个人和社会倾斜。

根据中国经济社会大数据研究平台按人均国民总收入对国家的分类，对比各种类别的人均医疗卫生支出可知，我国的在医疗卫生支出方面一直低于中上等收入国家，但增速很快，从2005年到2014年增长了417%，中上等收入国家仅增长了96%，我国与中上等收入国家的差距逐渐缩小，但与高收入国家相比差距依然很大，2014年高收入国家的人均医疗卫生支出约为我国的8倍多。另外，我国医疗卫生支出占国内生产总值的比重虽然处于增长趋势，2005年到2014年增长了0.89个百分点，但是与世界平均水平依然相差较大，我国2014年医疗卫生支出占国内生产总值的比重甚至还未追赶上2005年的世界平均水平，过小的卫生支出占比无疑会影响我国的医疗卫生支出效率。

(三)我国医疗卫生支出结构分析

从中央与地方政府对医疗卫生的支出情况进行分析可知，我国医疗卫生费用主要来源于地方政府。我国中央本级医疗卫生支出占总医疗卫生支出的比重从2009年至2016年在逐渐下降，由1.62%降至0.7%，随后从2017年出现反弹，到2018年所占比重上升至1.37%。于此相比，卫生总费用中由地方政府支出的部分显著上升，由2009年的98.38%上升至2016年的99.3%，由此可见，地方政府负担了几乎全部的医疗卫生支出。另外，地方政府支出中，县、乡两级政府共承担了预算卫生支出的55%～60%，占地方政府卫生预算的一半以上[4]。因此，在我国目前这种财政分权的体制下，县、乡级政府承担了大部分的财政支出压力，而中央和省级政府在医疗卫生支出中负担的比例较小。我国政府虽然规定了中央和省级财政通过财政专项转移支付的方式向地方政府给予财政补助，但转移支付的规模太小，并没有起到平衡地区间医疗卫生发展差距的作用。

2018年我国政府卫生支出中医疗卫生服务支出为6908.5亿元，占总支出的42.17%；医疗保障支出为7795.57亿元，达到47.54%，是占比最大的支出；其他两项支出较小，所占比重总计在10%左右。我国政府卫生支出逐年增加，2018年相较于2009年增长了240.50%，其中医疗卫生保障支出增长最快，2018年与2009年相比增长了289.48%，医疗卫生服务支出仅增加231.94%。另外，用于医疗卫生服务的支出比率缓慢下降，用于医疗保障方面的支出的比率在逐年上升，人口与计划生育事务支出占比也有所提升。根据国家医疗保障局发布的2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报，在基本医疗保险方面，全国基本医疗保险的参保率稳定在95%以上，基本实现人员全覆盖；在药品准入方面，将17种抗癌类药物加入到医保目录中，且价格低于周边国家和地区[5]。由此可反映近年来我国加大了对医疗保障方面的投入，正在竭力改变“重治疗、轻预防”的观念。

(四)我国城乡医疗卫生资源配置分析

自从2003年实行新型农村合作医疗保险制度以来，城乡医疗卫生支出的差距和资源分配不公的现象得到了一定程度的缓解，但人均医疗卫生费用差异依旧悬殊。2009年城市人均医疗卫生费用比农村地区高出近3倍，到2016年这一比例下降至1.4倍多，说明农村人均医疗卫生费用的增长率大于城市地区，城乡差距正在不断缩小，但卫生总费用大体上偏向城市地区。城市地区相对于农村地区人口较为密集，人均受教育程度更高，较强的健康意识促使城市地区人口对医疗卫生服务的要求也更多，因此政府倾向于向城市地区投入更多的医疗卫生费用。

我国在城乡卫生资源分配上也存在明显的差异。通常将某地区每千人口拥有的卫生技术人员数和医疗机构床位数作为评价该地区医疗卫生资源情况的指标，城市地区在这两方面的数量均高于农村地区。其中，2009年城市地区每千人口拥有的卫生技术人员数是农村地区的2.42倍，到2018年降为2.36倍。2018年农村每千口人卫生技术人员数上涨了56.95%，城市地区上涨了52.59%，农村地区的医疗卫生人员增长相对较快，但卫生技术人员绝对数依然小于城市地区。

我国城市医疗卫生床位数和农村医疗卫生床位数均呈现逐年稳步增长趋势。其中城市地区的床位数从2009年到2018年增长了52.09%，农村地区的床位数则增长了213%，甚至于2018年首度超过了城市地区。但是2018年城市地区每千人口拥有的医疗卫生机构床位数却是农村地区的2.08倍，那么城乡之间人均拥有医疗卫生资源的差距就是由城市与农村的人口差距导致的。我国农村人口众多且经济较为落后，卫生水平差，健康意识较为薄弱，并且缺乏完善的疾病预防控制体系，所以农村人口患病率较高，但城乡卫生资源的差距使得农村人口不能享受到高效的医疗卫生服务，要真正的提高农村医疗卫生服务质量还有很长的路要走。

三、完善医疗卫生财政支出制度的建议

(一)加大对公共医疗卫生服务方面的支出

政府应该加大对公共医疗卫生服务方面的支出，以保障全体公民平等的享有医疗卫生服务的权力，还可以聘请更多的医疗卫生人员提供专业的医疗卫生服务，增加就业机会的同时也提高了医疗卫生的服务质量，使得政府卫生支出占GDP的比重增加。另外，还应该借鉴发达国家的相关经验，改善当前的政府卫生支出机制。

(二)明确中央政府与地方政府的支出责任

为了实现医疗卫生服务的有效供给和合理利用，政府应该根据卫生产品的外溢性进行划分，明确中央政府与地方政府的支出责任，提高中央本级卫生支出的比例。从政府卫生支出结构来看，医疗保障支出和人口与计划生育事务支出所占比重显著上升，我国正在扭转“重治疗，轻预防”的观念。但是与此同时，政府也应增加用于重大公共卫生项目及甲乙类传染病预防控制机构的支出，压缩机关事业单位的工作经费等支出，完善公共卫生医疗防疫体系。

(三)增加对农村卫生基础设施的建设

政府应该加强对农村公共卫生服务的支出意识，加大对农村卫生基础设施的建设，增加公共卫生安全方面的宣传工作，引进专业的医疗卫生人员以提高医疗卫生服务质量，对人力资本的投入同时也促进了当地的经济发展，实现社会经济发展的正循环。

(四)加强对地方政府医疗卫生支出的监管

国家应该加强对地方政府医疗卫生支出的监管，从法律层面对地方政府行为进行约束，提高财政预算的透明度和民主性[6]。还可以引入社会大众这一广大的监督群体，他们可以通过专门的信息网络平台对政府行为进行监督，由于社会公民是公共服务的最终消费者，他们对于涉及自身利益的事项能够及时反馈信息，从而促进医疗卫生支出效率的提高。