社区居家养老模式与老年人首诊选择的关系

秦语阳 钱庆文 杨安群 聂慧波

[摘要] 目的 探讨社区居家养老模式与老年人首诊选择的关系。方法 抽取深圳市某区社区居家养老和家庭养老的老年人，描述其就医习惯，采用χ2检验、Logistic回归分析方法，控制混杂因素，分析养老模式与老年人首诊选择的关系。结果 对于常见疾病，两种模式老年人首诊选择差异无统计学意义（P>0.05）。对于非常见疾病，家庭养老的老年人首诊选择去大型综合医院的风险是社区居家养老的老年人选择去大型综合医院的2.098倍。结论 社区居家养老模式对分级诊疗的落实具有推动意义，政府应加大对基层卫生服务的投入，借助互联网技术加深养老服务与基层服务的结合。

[关键词] 社区居家养老;老年人;首诊选择

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）10（a）-0180-03

随着我国老龄化程度加深，传统家庭养老和机构养老在养老服务发展过程中面临各种困境，社区居家养老模式介于家庭养老与机构养老之间，正在不断被提出，并在各省市创新发展[1]。2016年，深圳市某区联合多个部门，依托区妇幼保健院和其下5个社区医疗服务中心为老年人提供“颐老一键通+家庭医生”医养结合的社区居家养老服务。该模式充分发挥家庭医生守门人角色，将养老服务体系和医疗卫生分级诊疗服务体系结合起来，积极响应了国家在2015年发布的《推进卫生与养老服务相结合指导意见》。基于此背景，该研究调查该区老年人就医习惯，分析新型社区居家养老模式与老年人首诊选择的关系，探讨养老服务制度与医疗卫生分级诊疗制度的相互作用。

1  资料与方法

1.1  一般资料

以社康服务中心为单位，整群随机抽样方法抽取该区5个社康中心60岁以上老年人，排除患有重大躯体和心理疾病的老年人后，共发放294份问卷，回收有效问卷253份，有效问卷回收率86.1%。其中男性占比39.9%;60～69岁老年人占比50.6%，70～79岁老人占比22.6%，80～89岁老人占比22.2%，90岁以上老人占比46.0%;不识字老人占比32.0%，小学、初中、高中及以上老人占比分别为26.1%、22.9%、19.0%;经济收入低于2 500、2 500～5 000元、5 000元以上的老人占比分别为34.4%、3.4%、12.3%;有84.2%的老人与子女或配偶同住;家庭常住人口数量为1～2人、3～5人、6人及以上的老年人的占比分别为26.9%、51.4%、21.7%;享受新型社区居家养老服务的老人占比56.9%。

1.2  方法

该研究采用问卷调查方式，描述深圳市某区老年人就医行为现状，分析社区居家养老模式与老年人就医行为的关系。问卷共包含3部分：一般资料、生命质量量表、就医习惯。一般资料包括年龄、性别、文化程度、月经济收入、是否与子女同住、家庭常住人口数。就医习惯包括就医时机、就医自主权、分级诊疗知晓度、常见疾病首诊选择、非常见疾病首诊选择、常去的医疗机构类型、是否结合疾病严重程度寻找就医场所。生命质量量表采用简明健康状况量表中文第二版（SF-36v2）测量老年人生理综合健康（Physical Component Summary，PCS）和心理综合健康（Mental Component Summary，MCS）。简明健康状况量表是获得国际公认的测量工具，多项研究已经证明其有较好的信度和效度[2]，并在国内广泛应用。

1.3  数据收集

采用面对面访谈形式，由调查员现场询问研究对象并填写。为了保证调查质量，该研究有以下3项措施：①提供统一访谈文本，调查员经过培训，均按照相同话术进行提问;②给研究对象发放小礼品，提升调查对象的信任;③剔除无效问卷，对数据进行双录入。

1.4  统计方法

Epidata 3.1软件录入数据，SPSS 21.0统计学软件进行分析处理。计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，用二元Logistic回归分析探究养老模式与老年人首诊选择的关系，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  深圳某区老年人就医习惯现状

该区老年人初感不适就去就诊的占比51.0%，直到难以忍受才去就诊的老年人占比17.8%;28.5%的老年人由他人代为选择就医场所，71.5%的老年人自己选择;85.0%的老年人对分级诊疗概念非常不了解。对于常见疾病，56.9%的老年人选择到基层医疗机构就诊，43.1%的人选择到大型综合医院就诊;对于非常见疾病，36.8%的老年人选择到基层医疗机构就诊，63.8%的老年人选择到大型综合医院就诊。有72.7%的老年人会依据疾病严重程度选择就医场所，27.3%的老年人不会依照疾病严重程度选择就医场所。

2.2  社区居家养老模式与老年人首诊选择的关系

2.2.1 单因素分析  根据老年人是否享有“颐老一键通+家庭医生”服务，我们将老年人分为家庭养老和社区居家养老两组，比较老年人就医行为的差异，探讨养老模式与老年人首诊选择的关系。两种养老模式的老年人对于常见疾病和非常见疾病的首诊选择差异有统计学意义（P<0.05）。说明二者存在相关性。除此之外，老年人就医时机、就医选择权、对分级诊疗的知晓度、常去醫疗机构的情况，与两种养老模式不具有相关性（P>0.05）。见表1。

2.2.2 二元Logistic分析  对于常见疾病和非常见疾病，根据单因素分析结果初步判断养老模式与老年人首诊选择相关。为了更准确地探讨社区居家养老模式与老年人首诊选择之间的关系，将上述社会人口学特征、生命质量、就医行为等变量作为自变量，以老年人首诊选择作为因变量，纳入二元Logistic回归方程。结果见表2。

由结果可知，在控制其他因素的情况下，社区居家养老或是家庭养老模式对于老年人常见疾病首诊选择的影响差异无统计学意义（P>0.05），没有证据说明养老模式对老年人的首诊就医选择有关系。就医时机、过去1年常去的医疗机构对于老年人常见疾病的首诊选择影响差异有统计学意义（P<0.05）。其余包括社会人口学在内的因素，如性别、文化程度、经济收入、是否与子女同住、家庭常住人口数，以及生命质量的生理健康综合评分和心理健康综合评分，以及就医选择权、分级诊疗知晓度在内的就以行为因素对老年人首诊选择的影响均不显著。

在控制其他因素的情况下，养老模式对于老年人非常见疾病首诊选择的影响差异有统计学意义（P<0.05）。对于非常见疾病，家庭养老的老年人首诊选择去大型综合医院的可能性是社区居家养老的老年人选择去大型综合医院的2.098倍。另外，结果表明文化程度也是影响因素之一，与不识字的老年人相比，包括小学、初中、高中及以上文化程度在内的老年人选择非常疾病首诊去大型医疗机构的可能性分别为1.501、1.017、3.273倍，差异有统计学意义（P<0.05）。同时，就医选择权对于老年人非常见疾病的首诊选择影响差异有统计学意义（OR=3.367，P<0.05）。他人代为选择就医机构的老年人，面对非常见疾病首诊选择去大型综合医院的可能性是自主选择就医机构的老年人的3.367倍。和常见疾病不同，不会结合疾病严重程度寻找就医场所的老年人，当面對非常见疾病，其选择大型医疗机构的可能性更低，是考虑疾病严重程度寻找就医场所老年人的0.29倍（OR=0.290，P<0.05）。其余包括社会人口学在内的因素，如性别、经济收入、是否与子女同住、家庭常住人口数，以及生命质量的生理健康综合评分和心理健康综合评分，以及就医时机、分级诊疗知晓度在内的就医行为因素对老年人首诊选择的影响均不显著。

3  讨论

综合来看，对于常见疾病，老年人就医时机和过去1年常去的医疗机构与首诊选择的医疗机构有较为显著的相关性。而社区居家养老模式对首诊选择没有显著影响，即家庭养老和社区居家养老的老年人如果患有常见疾病选择首诊就医的概率是一样的。可能是由于该区地理位置偏僻，大型医疗机构距离家庭较远，所以对于常见疾病，两种模式下老年人都倾向选择基层医疗机构，符合人们就医习惯[3]。同时，也说明社区卫生服务机构还是满足了老年人最基本的医疗需求，一定程度起到了基层守门人的作用。

对于非常见疾病，社区居家养老模式、老年人就医选择权、文化程度、过去一年常去医疗机构、就医是否参照疾病程度几个因素都与老年人首诊选择的机构类型相关。社区居家养老下的老年人更倾向于去基层医疗机构首诊，一方面可能是因为政府通过加大对养老服务和基层卫生服务的投入，影响了居民的就医行为和服务利用[4];另一方面，虽然目前基层卫生服务的医疗技术水平有待提高，但是通过家庭医生深入社区服务，增加了基层卫生服务的曝光度，与老年人和其家庭建立良好的信任关系，也可以发挥基层守门人的作用。因此，政府应该加大对社区居家养老服务的支持，加深养老服务对分级诊疗体系的结合，发挥出“1+1>2”的效果。文化程度越高的人更有可能去大型综合医院，该结果与其他研究一致[5-6]。文化程度越高的人接收有关信息更多，会在评估对比各种服务质量后作出选择。这更加反映出基层卫生服务的医疗水平还需提高，提升老年人信任感才能真正实现分级诊疗制度。另外，研究发现由他人为决策的老年人更倾向于选择大型综合医院。这部分老年人通常由家中子女决定就医机构，在我国传统孝道的文化下，子女会为父母选择最好的医疗服务，首诊就选择去大型综合医院[7]。

综上所述，社区居家养老模式能够显著影响老年人首诊就医的选择，对分级诊疗的落实具有推动意义。未来，还可以利用互联网等多媒体形式，了解彼此的供需，加深与社区的联系和粘性，促进社区医疗和社区居家养老的结合，构建智慧社区居家养老体系。

[参考文献]

[1]  邓若男.中国社区养老服务的文献综述[J].社会福利：理论版，2015（9）：57-61.

[2]  苏淑文，王冬.SF-12v2量表评价社区居家养老模式下老年人健康状况的信度和效度分析[J].中国全科医学，2018，21（34）：4262-4265.

[3]  史秀欣，王思敏，杜玉杰，等.山东省城市社区患病老年人就医时机及影响因素[J].中国公共卫生，2016，32（2）：155-158.

[4]  金音子，朱炜明，张耀光，等.我国医疗卫生体系发展对居民门诊服务就医行为的影响[J].中国卫生经济，2017，36（6）：67-70.

[5]  金冠一，沈玉卿，何丽月，等.加强基层中医药服务背景下居民首诊医疗机构影响因素分析[J].现代预防医学，2018，45（21）：3903-3906.

[6]  游毅，何静，许健，等.基于中国健康与营养调查数据的我国老年人就医决策影响因素分析[J].医学与社会，2016，29（1）：20-22.

[7]  马利霞.智慧城市视角下社区居家养老综合服务平台的构建—以青岛西海岸新区为例[J].经济研究参考，2017（32）：34-39.

（收稿日期：2019-07-05）