子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病患者的临床疗效及其预后

陈明高 伊碧霞 刘鸿 周兵

[摘要] 目的 探討子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病，对其血清CA125浓度、超声血流动力学的影响。 方法 选取本院和杭州师范大学附属医院2017年1月～2018年6月接诊的子宫腺肌病患者60例，随机将其分为对照组与观察组，各30例，分别采取手术切除子宫治疗与子宫动脉栓塞术治疗，观察两组治疗前后患者血清CA125水平、超声血流动力学变化及临床治疗效果。 结果 观察组治疗后血清CA125检测结果高于对照组（P<0.05）;观察组治疗后子宫大小、PSV、PI高于对照组，RI检测结果低于对照组（P<0.05）;对照组临床缓解率为73.33%，观察组临床缓解率为96.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 子宫动脉栓塞术可有效改善子宫腺肌病患者的血清CA125水平及超声血流动力学，值得临床推广。

[关键词] 子宫腺肌病;子宫动脉栓塞术;CA125;超声血流动力学

[中图分类号] R737.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）29-0052-04

Clinical efficacy and prognosis of uterine artery embolization in the treatment of patients with adenomyosis

CHEN Minggao1   YI Bixia2   LIU Hong2 ZHOU Bing3

1.Department of Interventional Radiology， Jinhua People's Hospital in Zhejiang Province， Jinhua   321000， China; 2.Department of Gynecology and Obstetrics， Jinhua People's Hospital in Zhejiang Province， Jinhua   321000， China; 3.Department of Interventional Radiology， Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University， Hangzhou   310015， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of uterine artery embolization in the treatment of adenomyosis and its effects on serum CA125 concentration and ultrasound hemodynamics. Methods A total of 60 patients with adenomyosis who were admitted to our hospital and Hangzhou Normal University Affiliated Hospital from January 2017 to June 2018 were selected. They were randomLy divided into control group and observation group. They were given surgical removal of uterus and uterine artery embolization respectively， with each group 30 cases. Serum CA125 levels， ultrasound hemodynamic changes and clinical treatment effects were observed before and after treatment in both groups. Results The test results of serum CA125 in the observation group after treatment were higher than those in the control group（P<0.05）; the uterus size， PSV and PI in the observation group after treatment were higher than those in the control group， and the RI test results were lower than those in the control group （P<0.05）; the clinical remission rate was 73.33% in the control group and 96.67% in the observation group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Uterine artery embolization can effectively improve serum CA125 level and ultrasound hemodynamics in the patients with adenomyosis， so it is worthy of promotion.

[Key words] Adenomyosis; Uterine artery embolization; CA125; Ultrasound hemodynamics

子宫腺肌病（Adenomyosis，AMS）是一种对育龄期女性健康造成较为严重影响的良性疾病，各个地区的发病率均有着显著差异[1]。患者多表现出月经淋漓不尽、经量过多及继发性经期下腹部疼痛且呈现为进行性加重的临床表现[2]。AMS的发病机制非常复杂，迄今为止，并无相关理论能够单独解释其发生发展的具体过程，为此，治疗方法也相对较为混乱，包括了各种保守性手术治疗、药物治疗以及根治性子宫切除术[3]。子宫动脉栓塞术是一种在X线引导下，通过动脉系统插管栓塞子宫动脉远端及末端来帮助病灶坏死，从而取得治疗效果的方法。近年来，随着子宫动脉栓塞术的日渐成熟，其在AMS治疗中的远期效果可达到80%～90%[4]。但以往在评价子宫动脉栓塞术治疗AMS上，因缺乏定量评价标准，故其治疗效果存在诸多偏差。为此，本研究通过运用子宫动脉栓塞术对AMS患者实施治疗，并选取血清糖类抗原125（Carbohydrate antigen 125，CA125）、超声血流动力学作为定量评价标准，旨在进一步了解子宫动脉栓塞术的临床治疗效果以及提出科学的定量评价标准，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究病例均来自本院和杭州师范大学附属医院2017年1月～2018年6月接诊的AMS患者。纳入标准：所有患者均根据《妇产科学（第8版）》中相关标准以及术后病理检查确诊[5];自愿参与本研究，并签订知情同意书。排除标准：合并有重要脏器功能障碍;对本研究术式表现出明显禁忌证;拒绝参与本研究;病历资料不全，无法判断疗效。根据上述标准，本研究共纳入AMS患者60例，将其随机分为两组，其中对照组30例，年龄21～45岁，平均（36.21±4.16）岁;病程1～11年，平均（5.63±0.48）年。观察组30例，年龄21～45岁，平均（35.55±3.91）岁;病程1～10年，平均（5.48±0.53）年。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组  行手术切除子宫治疗，取患者仰卧位，硬膜外麻醉下，提拉子宫后，以组织钳提起阔韧带，以中弯血管钳将距子宫附着点3 cm的圆韧带钳夹切断，结扎远侧端，剪开膀胱腹膜折返后，推开膀胱。剪开阔韧带后叶，切断并结扎子宫动静脉、周围附着韧带，切开阴道前壁，切除子宫，缝合阴道前壁切口、盆腔腹膜，逐层缝合关闭腹腔。

1.2.2 观察组  观察组行子宫动脉栓塞术治疗，具体过程如下：（1）术前准备：对患者实施常规肝肾功能检查、血常规、凝血功能及电解质等相关检查，经超声观察子宫形态、大小以及病灶情况。术前30 min留置导尿管，并经肌肉注射10 mg安定。子宫动脉栓塞术通常在经期后第3～7天进行。（2）股动脉置管：选择一侧股动脉为穿刺血管，常规术区消毒，铺大、中、小无菌洞巾，在腹股沟韧带中下点1 cm触及股动脉搏动最强点，用2%利多卡因局部麻醉，采用改良Seldinger技术穿刺，穿刺成功后，引入导丝，退出穿刺针，沿导丝送入血管扩张器和5F导管鞘，退出导丝及扩张器，置管成功。（3）子宫动脉造影：经导管鞘送入4～5F Cobra在超滑导丝导引下将导管头端置于左侧骼内动脉，连接高压注射器，以6～8 mL/s的速度注射非离子型造影剂10～12 mL，延迟1 s摄取盆腔血管走行及分支情况，后将导管选择至子宫动脉水平部，少数患者由于超选择困难，选用微导管（2.7F导管），插管完成后造影（总量6～8 mL，流速2～3 mL/s），观察子宫动脉的走行、粗细及子宫体造影的染色、病灶分布情况。（4）子宫动脉分级栓塞：整个栓塞过程在数字减影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）透视下进行，先将100～300 μm栓塞微球与造影剂充分混合后经导管缓慢注入子宫动脉行末梢栓塞，再将新鲜明胶海绵剪成直径约1～2 mm颗粒浸泡于造影剂中，对子宫动脉进行主干栓塞，栓塞中止的标准为子宫动脉内血流停滞或造影剂有返流现象。栓塞后将导管撤退至骼内动脉再次造影，了解栓塞效果及骼内动脉其他分支供血情况。运用成襻技术将导管插入同侧子宫动脉，治疗同前，栓塞剂的用量依据子宫腺肌病血供分型分配。术毕穿刺部位局部压迫15 min后加压包扎，嘱患者穿刺侧下肢伸直制动24 h，术后给予抗炎、止痛、对症支持治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 血清CA125检测  CA125测定采用化学发光免疫分析法，抽取空腹静脉3 mL，立即3000 r/min离心5 min，取出血清，-20℃保存待测，操作步骤严格按说明书进行，以血清CA125≥35 U/mL为阳性判断标准。

1.3.2 超声血流动力学检测  使用Voluson730EXP彩色多普勒诊断仪，腔内探头，频率6.0～10 MHz。栓塞前1周及栓塞后1个月、3个月、6个月进行阴道超声检查，以后每年复查1次。对子宫大小、子宫动脉收缩期峰值流速（Peak systolic velocity，PSV）、血流搏动指數（Pulsatile index，PI）、阻力指数（Resistance index， RI）进行分析对比。

1.3.3 临床疗效判断[6]  完全缓解（Complete remission，CR）：痛经消失，血红蛋白增加≥50%，子宫体积缩小≥35%者;明显缓解（Obviously remission，OR）：痛经减轻2级或2级以上，30%≤血红蛋白增加<50%，20%≤子宫体积缩小<35%者：部分缓解（Partial remission，PR）：痛经减轻2级以下，血红蛋白增加<30%，子宫体积缩小<20%者;无效：痛经分级无减低，血红蛋白无变化，子宫体积无缩小。CR+OR+PR占病例总数的百分比为临床缓解率。

1.4 统计学方法

应用SPSS22.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间采用t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血清CA125检测结果比较

两组患者治疗后CA125检测结果与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗后CA125检测结果比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者超声血流动力学检测结果比较

两组患者治疗后子宫大小、PSV、PI与RI检测结果与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗后子宫大小、PSV、RI检测结果比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗效果比较

对照组临床缓解率为73.33%，观察组临床缓解率为96.67%，两组临床缓解率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

AMS是导致患者正常经期受到影响的临床常见疾病，其可导致患者的痛经症状增加，严重情况下还可能引发不孕症[7]，并且近年来发病群体呈现为非常明显的年轻化发展，未婚未孕的女性发病率越来越高[8]。在子宫腺肌病治疗中，针对弥漫型子宫腺肌病通过手术将其局部病灶切除，往往并不能够彻底解决问题，还需要通过其他药物继续治疗，而用于子宫腺肌病治疗的药物主要包括雄激素、孕激素及促性腺激素释放激动剂（Gonadotropin releasing agonists，GnRH-a）[9，10]，尽管长时间服用能够促使异位病灶得到有效控制，缓解患者的临床症状，但却会致使肝肾功能遭受较大影响，并引发体质量增加、痤疮等不良反应，一旦停止用药又可能再次复发，为此，往往很难取得理想的治疗效果[11]。

1995年法国学者Ravina首次提出来子宫动脉栓塞术，2001年子宫动脉栓塞术被用于AMS的治疗，此后越来越多的国内外研究者证实[12，13]，采用子宫动脉栓塞术治疗AMS是一种理想的治疗方法。子宫动脉栓塞术在AMS治疗中，不仅能够取得较为显著的治疗效果，同时其创伤小、保留子宫、并发症少[14]，故在临床中得到了医学界和患者的一致好评。但因AMS在经过子宫动脉栓塞术之后，其病灶会有明显缩小，通过MRI、CT等手段往往很难发现，且仍然存在复发的情况下，为此，在对治疗效果的评价中，往往存在诸多偏差[15，16]。本研究通过运用彩色多普勒血流现象对AMS进行监测，通过对其子宫动脉栓塞术治疗前后的血流动力学变化情况进行监测[17]，并从血流变化的角度对子宫动脉栓塞术的干预效果做出评价，另配合血清CA125变化来进行评价，较好的实现了对子宫动脉栓塞术治疗效果评价的科学性。

根据本研究结果来看，通过选取AMS患者，对其子宫动脉栓塞术与手术切除子宫治疗的血清CA125、超声血流动力学变化进行了对比，根据结果来看，观察组在实施子宫动脉栓塞术后，患者血清CA125表达水平低于治疗前（P<0.05），同时观察组治疗后子宫大小、PSV、RI检测结果低于治疗前，PI高于治疗前（P<0.05）。CA125为常用的血清肿瘤标志物，为卵巢上皮癌单克隆抗体OC125识别的肿瘤相关抗原，多用于卵巢癌的诊断及治疗后监测中。有研究显示，子宫腺肌病中CA125水平显著升高，异位的子宫内膜分泌CA125为正常子宫内膜分泌量的2～4倍，可用于辅助诊断子宫腺肌病。治疗后观察组CA125水平显著下降，说明病变的子宫内膜腺体及间质得到改善。但与对照组相比，CA125含量仍较高，可能与对照组全切除子宫，病变根除更彻底有关。血流动力学指标结果也证实，PSV较治疗前下降，PI、RI较治疗前升高，说明子宫肌层血流灌注增加，肌层缺血缺氧情况有所改善[18，19]，这就证实了子宫动脉栓塞术在AMS治疗中的显著效果。而观察组治疗后子宫体积大于对照组，主要是由于对照组已经将子宫切除，故其相关的指标无法测定[20-23]。另根据两组治疗效果对比结果來看，对照组临床缓解率为73.33%，观察组临床缓解率为96.67%，差异有统计学意义（P<0.05），该结果进一步证实，相较于子宫切除术，子宫动脉栓塞术其临床效果更确切。这可能与下述原因有关：对照组切除子宫后，子宫的正常生理功能被破坏，卵巢功能更易发生衰退，从而不利于长期临床症状的缓解。

综上所述，在子宫腺肌病治疗中，子宫动脉栓塞术可更好的实现对患者血清CA125、超声血流动力学学的改变，且经过科学、客观的定量评价，证实了其显著的临床治疗效果。此外，子宫动脉栓塞术与传统的子宫切除术比较，实现了对子宫的保留，能够更好的满足临床患者的要求，故值得推广。

[参考文献]

[1] 王新婧，吕维富，李兵，等.子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病效果及影响因素[J].介入放射学杂志，2018，27（7）：619-622.

[2] Stanekova V，Woodman RJ，Tremellen K. Erratum：The rate of euploid miscarriage is increased in the setting of adenomyosis[J]. Hum Reprod Open，2019，2019（1）：y26.

[3] 万彬，韩克，刘增荣，等.血清VEGF，IGF-1和CA125水平与子宫动脉栓塞术（UAE）治疗子宫腺肌症的相关性[J].现代生物医学进展，2017，17（11）：2061-2063， 2049.

[4] 李雪，陈艳芬.子宫动脉栓塞术在子宫腺肌病治疗中的应用分析[J].临床医学研究与实践，2016，1（23）：103-104.

[5] 李晓娟.子宫动脉栓塞术在子宫腺肌病治疗中的作用[J].河南医学高等专科学校学报，2016，28（1）：39-40.

[6] 陈春林，吕军，刘萍，等.子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤42例临床分析[J].中华妇产科杂志，2002，37（1）：8-11.

[7] Razavi M，Maleki-Hajiagha A，Sepidarkish M，et al. Systematic review and meta-analysis of adverse pregnancy outcomes after uterine adenomyosis[J].Int J Gynaecol Obstet，2019，145（2）：149-157.

[8] Li C，Chen R，Jiang C，et al. Correlation of LOX5 and COX2 expression with inflammatory pathology and clinical  features of adenomyosis[J]. Mol Med Rep，2019，19（1）：727-733.

[9] Tskhay VB，Schindler AE，Mikailly GT.Diffuse massive adenomyosis and infertility.Is it possible to treat this condition？[J].Horm Mol Biol Clin Investig，2019，37（1）：1-7.

[10] Conway F，Morosetti G，Camilli S，et al. Ulipristal acetate therapy increases ultrasound features of adenomyosis：A good treatment given in an erroneous diagnosis of uterine fibroids[J]. Gynecol Endocrinol，2019，35（3）：207-210.

[11] 刘萍，陈兰.子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病临床评估[J].中国实用妇科与产科杂志，2015，31（10）：907-911.

[12] Hong YH，Han SJ，Lee D，et al. Adverse symptoms during short-term use of ulipristal acetate in women with uterine myomas and/or adenomyosis[J]. J Obstet Gynaecol Res，2019，45（4）：865-870.

[13] Yuan H，Zhang S.Malignant transformation of adenomyosis：Literature review and meta-analysis[J].Arch Gynecol Obstet，2019，299（1）：47-53.

[14] 沈云峰，廖予妹.子宫动脉栓塞术在妇产科中的应用[J].中华介入放射学电子杂志，2015，3（1）：56-59.

[15] Gao Y，Shan S，Zhao X，et al. Clinical efficacy of adenomyomectomy using "H" type incision combined with Mirena in the treatment of adenomyosis[J]. Medicine （Baltimore），2019，98（11）：e14579.

[16] 蔡婷.子宫动脉栓塞术联合行气祛瘀汤在弥漫型子宫腺肌病的应用研究[J].中国预防医学杂志，2017，18（2）：156-158.

[17] Fan YY，Liu YN，Li J，et al. Intrauterine cystic adenomyosis：Report of two cases[J]. World J Clin Cases，2019， 7（5）：676-683.

[18] Khan KN，Fujishita A，Koshiba A，et al. Biological differences between focal and diffuse adenomyosis and response to hormonal treatment[J]. Reprod Biomed Online，2019，38（4）：634-646.

[19] Sharma S，Bathwal S，Agarwal N，et al.Does presence of adenomyosis affect reproductive outcome in IVF cycles？ A retrospective analysis of 973 patients[J]. Reprod Biomed Online，2019，38（1）：13-21.

[20] Yamaguchi A，Kyozuka H，Fujimori K，et al. Risk of preterm birth，low birthweight and small-for-gestational-age infants in pregnancies with adenomyosis：A cohort study of the Japan environment and children's Study[J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2019，98（3）：359-364.

[21] 溫燕丽.子宫动脉栓塞联合药物治疗子宫肌瘤的疗效观察[J].现代诊断与治疗，2017，28（4）：718-719.

[22] 杨黛蒂.超选择子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤对卵巢功能的影响[J].中外医学研究，2017，15（14）：32-34.

[23] 卞志方，王刚，刘丹丹.无痛性子宫动脉栓塞术介入治疗子宫肌瘤的临床效果[J].当代医学，2018，24（5）：12-14.

（收稿日期：2019-02-26）