玻璃体切割联合内界膜瓣覆盖术治疗大直径特发性黄斑裂孔的效果观察

张建，关小东，方天敏，雷晓琴，宋虎平

(1铜川市人民医院，陕西铜川727000；2西安市第四医院)

黄斑裂孔是指发生于黄斑区的视网膜裂孔，多发生于50岁以上的中老年人群，女性患者居多，其中80%以上为发病原因不明的特发性黄斑裂孔[1]。当患者出现视物模糊、中心暗点及视物变形等症状来院确诊时多数黄斑裂孔已形成，随病情的进展对患者的中心视力影响较大，是中老年人致盲的首要疾病之一[2]。玻璃体切割术是治疗特发性黄斑裂孔的主要治疗方法，联合内界膜的剥除术可以提高黄斑裂孔愈合率，改善视力[3]。但有研究[4]指出，玻璃体切割联合内界膜的剥除术治疗直径较大裂孔的愈合率较低。为了提高特发性黄斑裂孔手术治疗的成功率，使患者获得更好的视觉质量，国内外学者不断对术式进行改良[5，6]。近年，我们尝试对收治的部分特发性黄斑裂孔患者进行玻璃体切割联合内界膜瓣覆盖术，取得较好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年2月～2018年2月铜川市人民医院收治的单眼大直径特发性黄斑裂孔患者62例。纳入标准：①均经光学相干断层扫描(OCT)检测确诊，并有不同程度的视力下降和视物变形症状；②均为黄斑大裂孔(最小直径> 500 μm)；③手术治疗依从性良好；④自主意识好，可配合完成各项检测。排除标准：①合并有严重的全身性器质性病变不能耐受手术者；②合并恶心肿瘤疾病者；③合并有糖尿病、肾衰等对眼有影响的疾病者；④合并严重白内障、青光眼、近视眼、视网膜脱离、眼部炎症及眼部手术史者；⑤术后无法面部朝下俯卧者。以随机数字表法将62例患者分为观察组和对照组，观察组男9例、女22例，年龄(64.72±8.35)岁，病程(3.14±0.28)月，BRVC(1.37±0.05)logMAR，裂孔直径(685.64±83.82)μm，患眼侧别：左眼16只、右眼15只。对照组男10例、女21例，年龄(64.56±8.27)岁，病程(3.12±0.31)月，BRVC(1.36±0.06)log MAR，裂孔直径(682.47±86.43)μm，患眼侧别：左眼18只、右眼13只。两组上述术前一般资料比较,P均>0.05。

1.2 玻璃体切割联合内界膜瓣覆盖术方法 两组手术治疗均由同一经验丰富的医师实施，给予患者患眼局部麻醉后，先实施经睫状体平坦部的3通道23 G微创玻璃体切割术，负压吸引脱离后玻璃体，清除后玻璃体皮质，玻璃体腔注入5%的吲哚氰绿染色内界膜。观察组：于黄斑裂孔一侧撕除稍大于裂孔的内界膜瓣填充平铺于裂孔底部，再继续剥除余下2～3个视盘直径的内界膜。对照组：剥除黄斑裂孔周围2～3个视盘直径的内界膜。术中，两组均一并进行晶体超声乳化摘除人工晶体植入，然后行气液交换，玻璃体内填充C3F8气体，撤除23 G通道。术后要求患者面朝下俯卧1 周。叮嘱患者术后1、3、6、12 个月回院复诊，进行各项检查。

检查项目:黄斑裂孔闭合(以全层黄斑之前的裂孔处内表面有较厚的组织交联定义为闭合)情况及手术治疗前后的BRVC、椭圆体带内段/外段(IS/OS)缺损范围和外界膜(ELM)缺损范围。BRVC检测：由专业视光学人员采用标准对数视力表对患者的视力进行检测，取测量3次的平均值。IS/OS和ELM缺损直径及黄斑裂孔闭合检测：由同一经验丰富的医师采用频域OCT仪器(德国海德堡公司)对黄斑中心凹周围6.0×6.0 mm的范围进行扫描。以两端反射带开始缺损处定为端点，直线连接两端点测量IS/OS和ELM缺损范围。

2 结果

2.1 两组术后黄斑裂孔闭合率比较 术后12个月，观察组患眼黄斑裂孔闭合31眼，闭合率100%；对照组患眼黄斑裂孔闭合26眼，闭合率83.87%。两组比较,χ2=4.157，P=0.028。

2.2 两组手术前后BRVC、IS/OS缺损范围、ELM缺损范围比较 与术前比较，两组术后1、3、6、12个月的BRVC及术后3、6、12个月的IS/OS缺损范围和ELM缺损范围均改善(P均<0.05)；观察组BRVC值、IS/OS和ELM缺损范围至术后12个月均呈下降趋势(P<0.05)，对照组BRVC值、IS/OS缺损范围仅至术后3个月呈下降趋势(P<0.05)；观察组术后3、6、12个月BRVC值、IS/OS和ELM缺损范围比较,P均<0.05。见表1。

表1 两组手术前后BRVC、IS/OS缺损范围、 ELM缺损范围

3 讨论

玻璃体切割手术是治疗特发性黄斑裂孔的有效方法，治疗后裂孔闭合率可达到58%，但仍有待进一步提高。随着研究的深入，临床医生认识到内界膜在该疾病的发生发展中也起着明显干预作用，玻璃体切割联合内界膜剥除术可以进一步提高黄斑裂孔闭合率，改善患者视力[7]。黄斑裂孔闭合情况受裂孔直径和病史等多种因素的影响[8]。有研究[4]指出，玻璃体切割联合内界膜剥除术治疗大直径特发性黄斑裂孔的效果欠佳，还会增加二次手术的概率。随着医学技术的进步和众多学者的不断探索，近年出现了内界膜瓣覆盖术、裂孔周边视网膜放射状切开术等许多新的手术方法[5,6]。为使大直径特发性黄斑裂孔患者获得更好的治疗效果，本院在近年尝试对部分大直径特发性黄斑裂孔患者开展了玻璃体切割联合内界膜瓣覆盖术治疗，并与常规手术方式作对比研究，以进一步验证该术式的临床疗效。

本研究中，观察组手术治疗12 个月后的患眼黄斑裂孔闭合率100%，明显高于对照组的83.87%；两组术后1、3、6、12 个月的BRVC均较术前有改善，观察组术后3、6、12 个月的BRVC优于对照组，且术后1～12 个月的BRVC值呈逐渐下降趋势，而对照组至术后3 个月后BRVC已无明显变化，说明玻璃体切割联合内界膜瓣覆盖术治疗可明显提高大直径特发性黄斑裂孔的闭合率，使患者获得更好的术后视力。其原因可能是内界膜瓣覆盖术中剥除内界膜覆盖裂孔，会损伤视网膜，导致玻璃体巨噬样细胞侵入，适度激活Müller细胞，诱导视网膜内部和内界膜表面的神经胶质细胞增生[9]；同时内界膜在裂孔底部起到组织增殖支架作用，进一步促进裂孔闭合，提高裂孔闭合率[10]；激活的Müller细胞可维持黄斑解剖结构和促进其功能恢复，还承担为视觉纤维传递光线的作用，从而提高视觉功能，改善患者术后BRVC[11]。

有研究[12，13]表明，特发性黄斑裂孔术后裂孔闭合情况与视网膜内层结构的形态特点有关，视力改善情况与黄斑区视网膜外层结构的恢复有关。近年，IS/OS和ELM缺损范围等与视功能的关系越发受到人们重视。为进一步深入研究玻璃体切割联合内界膜瓣覆盖术治疗大直径特发性黄斑裂孔的机制，本研究观察了手术治疗对黄斑微结构的影响。本研究中，观察组术后3、6、12 个月的IS/OS和ELM的缺损范围均低于对照组，且观察组术后1～12 个月的IS/OS和ELM的缺损范围呈逐渐下降趋势，对照组至术后3 个月后上述两指标已无明显变化，提示观察组术后视网膜外层结构恢复效果相对更好且更持久，其原因分析认为可能是剥除内界膜瓣覆盖到黄斑裂孔底部后导致巨噬样细胞侵入，诱导Müller细胞和视网膜色素上皮细胞等分泌多种细胞生长因子，进而促进了黄斑微结构的变化[14]。术后IS/OS和ELM的缺损范围变化也与患者术后的BRVC变化一致，进一步证明了大直径特发性黄斑裂孔患者患眼术后视力恢复与IS/OS和ELM结构的恢复有关。Shimozono等[15]的相关研究结果也显示，黄斑裂孔闭合后的视功能恢复与IS/OS、ELM缺损范围有关。

综上所述，与玻璃体切割联合内界膜剥除术比较，玻璃体切割联合内界膜瓣覆盖术治疗大直径特发性黄斑裂孔的临床效果好，能提高裂孔闭合率、促进术后黄斑微结构恢复，使患者获得更好的中心视力。但本研究纳入样本量少，随访时间短，术中注入的造影剂对视网膜远期毒性作用及气液交换对覆盖裂孔底部内界膜组织位置的影响还有待研究。因此，后续还需行多中心、扩大样本量、增加随访时间作进一步深入研究。