不同时程督灸治疗肾阳亏虚型强直性脊柱炎疗效观察

孟欣，李巧玲，张月娟，廖若夷，刘晓辉

(1.湖南中医药大学，长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，长沙 410007)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis， AS)是一种致残率较高，好发于15～30岁男性青年的全身性自身免疫性疾病[1-2]。目前，AS发病机制还不明确，尚无特效治法[3]。近年来督灸作为一种传统外治疗法，在肾阳亏虚型 AS的治疗中疗效得到肯定[4-6]，且消费低，无痛苦，不良反应少，患者易接受。根据文献报道，不同时程的艾灸治疗疾病疗效差异明显[7-8]，督灸作为隔物灸的一种，其显著特点之一就是灸量大，施灸面积大，其灸量与疗效关系更加密切。尽管量效关系是现在艾灸研究的热点之一，但是目前督灸的量效关系的研究鲜见报道，临床督灸对灸量的掌握多以文献记载或经验为主，督灸在临床的规范操作与进一步发展亟需作进一步的量效研究。本研究在统一的灸材、灸法、灸距、频率下观察不同时程的督灸治疗肾阳亏虚型 AS的临床疗效，探讨督灸治疗的量效关系，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究共观察2017年12月至2018年7月在湖南中医药大学第一附属医院就诊且自愿接受督灸治疗的肾阳亏虚型AS患者，入组90例，剔除和脱落3例。按照随机数字表法分为督灸60 min组29例、75 min组30例、90 min组28例，3组患者性别、年龄、病程方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。详见表1。本次研究完成临床观察87例，剔除和脱落3例，其中 60 min组因中途接受其他治疗脱落 1例，90 min组中1例因个人原因退出，1例因资料不全而剔除。

表1 各组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参考1984年修订的AS纽约标准[9]。①症状为下腰痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息后不减轻；②体征为腰椎在前后和侧屈方向活动受限，胸廓活动度减少或消失，扩胸度范围小于同年龄、性别的正常值；③实验室检查显示红细胞沉降率增快，类风湿因子多阴性，HLA-B27多阳性；④放射线检查示单侧骶髂关节炎3～4级，或双侧骶髂关节炎2～4级。

1.2.2 中医诊断标准

参照2002年国家颁布的《中药新药临床研究指导原则》[10]中的AS肾阳亏虚证的辨证标准。

1.3 纳入标准

①符合西医及中医证候诊断标准；②年龄 16～45岁；③近 1个月内未使用过督灸治疗和皮质激素类药物、免疫抑制剂；④自愿参加本试验并签署知情同意书；⑤依从性好，能按规定接受治疗。

1.4 排除标准

①妊娠或哺乳期患者；②合并心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；③严重关节畸形患者；④其他血清阴性脊柱关节病，或合并有其他风湿性疾病患者。

1.5 剔除和脱落标准

①自行退出观察者；②纳入研究但是未完成本研究观察者；③观察记录不完整、资料不全、无法判断疗效者；④依从性差者，发生严重不良反应事件者。

2 治疗方法

所有纳入病例均口服柳氨磺吡啶肠溶片(上海信谊嘉华药业有限公司)，第一周每次0.25 g，每日3次；第2周每次0.5 g，每日3次；第3周及第4周每次1 g，每日2次。

2.1 督灸操作方法

将老姜打碎为泥，挤部分姜汁，取姜泥分开备用。让患者裸背俯卧于治疗床上，予以推摩两肾俞、推揉膀胱经、理脊柱等操作，以使受试者产生腰背部发热、发烫之感。沿脊柱常规消毒后，在治疗部位涂抹生姜汁，铺上纱布，撒药粉(川芎、细辛、独活、羌活)。把姜泥从大椎穴向下至长强穴铺成梯状，要求下宽上窄呈梯形，姜泥厚度 3～4 cm，宽度以覆盖膀胱经第一侧线为准。在姜泥上呈“S”形紧密平铺放置剥去纸壳分成两半的清艾条，点燃，根据分组不同加艾炷燃烧相应的时间。拍打封穴。

2.2 分组方法

根据组别不同，每次分别督灸 60 min、75 min、90 min。每周1次，4次为1个疗程，共观察1个疗程。督灸治疗期间饮食应清淡，忌生冷辛辣、肥甘厚腻之品，避风寒，忌劳累。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 疗效性指标

包括脊柱痛视觉模拟量表(VAS)[11]、患者总体评价(PGA)[12]、巴氏强直性脊柱炎功能指数(Bath Ankylosing Spondylitis Function Index， BASFI)评分[13]、巴氏强直性脊柱炎活动指数(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index，BASDAI)评分[14]。

BASFI评分用来评价患者的综合功能状况。采用VAS法进行记录，每个问题得0～10分，共10个问题，最高得100分，总得分越高，功能越差。

BASDAI评分评价内容包括疲乏、中轴及外周关节疼痛、晨僵和触痛或压痛，共由6个问题组成，让患者回答过去1周的症状。前5个问题用VAS法完成，最后1个问题根据晨僵时间长短而得分。总得分为 0～10分，得分越高，病情越活动，一般＞4分提示病情活动。

3.1.2 中医证候积分

参照《中药新药临床研究指导原则》[10]，治疗 1个疗程后，观察腰骶疼痛、脊背疼痛、腰肌活动受限、晨僵、局部冷痛、畏寒喜暖6个主症，根据不同程度无、轻、中、重，分别评分0、2、4、6分，次症乏力、腰膝酸软根据不同程度分别评分为0、1、2、3、4分。

3.2 疗效标准

3.2.1 疾病疗效标准

依据AS国际评估工作组(ASAS)提出的ASAS20、BASDAI50疗效评价标准来判断是否有效[15]。

显效：BASDAI、BASFI改善50%以上。

有效：BASDAI、BASFI改善20%～50%。

无效：BASDAI、BASFI改善不足20%。

总有效率=[(显效＋有效)例数/总例数]×100%。

3.2.2 中医证候疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[10]相关标准。

痊愈：中医相关证候消失或基本消失，证候量化评分减少≥95%。

显效：中医相关证候消失或基本消失，证候量化评分减少70%～94%。

有效：中医相关证候消失或基本消失，证候量化评分减少60%～69%。

无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜60%。

总有效率=[(痊愈＋显效＋有效)例数/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料采用单因素方差分析，不符合正态分布的计量资料采用Kruskal-Wallis H检验。用例数及百分数表示计数资料，采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组治疗前后疗效性指标比较

3组治疗前 VAS、PGA、BASFI、BASDAI比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。3组治疗后各指标与同组治疗前比较均明显下降(P＜0.05)，表明督灸可以明显改善患者 VAS、PGA、BASFI、BASDAI。3组治疗后各指标组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，90 min 组明显优于 60 min 组(P＜0.05，P＜0.001)，60 min组与75 min组在改善4个指标方面均无差异(P＞0.05)，在改善BASDAI指数方面75 min与90 min组无统计学差异(P＞0.05)。详见表2。

3.4.2 3组治疗前后中医证候积分比较

3组治疗前中医证候积分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。3组治疗后中医证候积分与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，说明督灸可以明显降低患者中医证候积分。3组治疗后中医证候积分组间比较差异有统计学意义(F=5.902，P=0.004，P＜0.05)，显示不同时程的督灸对降低中医证候积分有明显差异，对各组进行两两比较，60 min组与75 min组，75 min组与90 min组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，60 min组与 90 min组差异明显(P＜0.05)。详见表3。

3.4.3 3组疾病疗效比较

3组疾病疗效比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，说明不同时程督灸对 AS患者疗效具有明显差异，且 90 min组疗效明显优于 60 min组(P＜0.05)，但60 min组与75 min组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，75 min组与90 min组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表4。

表2 3组治疗前后疗效性指标比较 (,分)

表2 3组治疗前后疗效性指标比较 (,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05；与90 min组比较2)P＜0.05，3)P＜0.001

组别 例数 时间 VAS PGA BASDAI BASFI 60 min组 29 治疗前 5.24±1.19 5.55±0.99 5.31±0.76 3.75±0.51治疗后 2.79±0.861)2) 3.34±0.671)3) 3.48±0.911)2) 1.69±0.971)3)75 min组 30 治疗前 5.13±1.11 5.60±1.10 4.93±0.74 3.47±0.76治疗后 2.73±1.141)2) 3.03±0.621)3) 3.10±0.921) 1.60±0.501)3)90 min组 28 治疗前 5.61±0.74 5.43±1.10 5.00±0.72 3.68±0.48治疗后 2.00±0.671) 2.14±0.531) 2.68±0.671) 0.96±0.331)

表3 3组治疗前后中医证候积分比较 (,分)

表3 3组治疗前后中医证候积分比较 (,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05；与90 min组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后60 min 组 29 29.72±4.91 15.75±4.591)2)75 min 组 30 27.67±4.65 13.67±3.041)90 min 组 28 28.14±3.90 12.11±3.201)

表4 3组疾病疗效比较 (例)

3.4.4 3组中医证候疗效比较

3组中医证候疗效比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，说明不同时程的督灸对 AS患者中医证候疗效具有明显差异，且90 min组疗效明显优于60 min组(P＜0.05)，60 min组与75 min组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，75 min组与 90 min组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表5。

表5 3组中医证候疗效比较 (例)

3.5 不良反应

3组完成观察的87例患者治疗期间未见明显不良反应。

4 讨论

4.1 督灸治疗肾阳亏虚型AS的机制

强直性脊柱炎在中医古籍中称为“大偻”。《素问·骨空论》：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可转摇。”《难经·二十九难》：“督之为病，脊强而厥。”均表明脊柱病与督脉病变关系密切。《医学衷中参西录》记载：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”《诸病源候论·背偻候》：“肝主筋而藏血，血为阴，气为阳，阳气精则养神，柔则养筋，阴阳和同则气血调适，共相荣养也，邪不能伤。若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”表明“阳气不得开阖，寒气从之”是脊柱病的主要发病原因，所以治疗本病应补肾通督、祛寒祛湿。督脉为阳脉之海，总一身之阳气，艾灸具有温通经络、散寒除湿的作用，所用督灸粉川芎辛散温通，具有治疗风湿痹痛的作用；细辛可祛风散寒；羌活散表寒、祛风湿；独活祛风止痛；姜泥可以温经散寒、回阳通脉。督灸集经络、药物、艾灸作用为一体，可更好地发挥补肾通督作用，使督脉通达，肾阳得升，寒湿得去。

从西医角度讲，艾灸产生的热量可以使皮肤温度升高，扩张皮内毛细血管，促进局部血液循环，加快炎性物质和人体代谢产物排泄，且热量可以进入充血或水肿的肌肉、关节囊腔和筋膜之中，刺激神经末梢，产生一系列的生物理化效应，减轻和消除腰背部麻木、酸胀、僵硬、疼痛等症状。李亮等[16]通过研究发现，艾灸时可以产生适宜于机体的红外线，这种红外线既能为细胞代谢和机体免疫功能提供能量，又能为病态细胞提供活化能量，而且能够使人体大分子氢键偶极子发生共振效应，从而出现所谓的“得气感”。

4.2 选择合适的时程达到最佳的治疗效果

艾灸的疗效与灸材、灸法、灸量、灸距等因素密切相关，在灸材、灸法、灸距相同的时候，灸量可以用艾灸时间来衡量[17]。不同灸法有不同的艾灸时间，在一定范围内，同种情况下艾灸时间越长，效果越好[18]。周方圆等[19-22]通过研究不同时程的艾灸对疾病的疗效差异，认为艾灸时程对疾病疗效有明显影响。本研究结果显示，督灸治疗肾阳亏虚型AS不同时程的治疗效果是不同的，督灸90 min组疗效明显优于督灸60 min组，治疗以90 min为宜。另一方面，虽然60 min组与75 min组，75 min组与90 min组差异无统计学意义，但是结果中各疗效性指标和中医证候积分的均值都随督灸时长的增加呈下降趋势。因此，在90 min内，可以适当延长督灸的时间，以减轻患者的疼痛，提高患者的生活质量。

4.3 本研究的不足与展望

本研究在相同条件下证明督灸治疗肾阳亏虚型AS以90 min为宜，但是由于样本量少，未能得出在相同条件下的最佳督灸时程，今后应扩大样本量，规范督灸的用材用量，通过统计分析得到最佳的督灸治疗时程，用最少的人力、物力、财力得到最佳的治疗效果。