阿是穴温针灸治疗颞下颌关节紊乱综合征临床观察

刘婧，韩德雄，陈利芳，王超，方剑乔

(1.浙江中医药大学附属第三医院，杭州 310000；2.浙江中医药大学，杭州 310053)

1 临床资料

1.1 一般资料

入选病例为2015年9月1日至2017年9月30日期间浙江中医药大学附属第三医院颞下颌关节紊乱综合征患者70例。通过SPSS17.0软件产生随机数字，制成随机分配卡，装入依次编号的不透明信封。按照患者进入试验的顺序依照信封编号拆封取卡，严格按照卡片序号规定将患者分为温针灸组和西药组，每组 35例。温针灸组治疗期间脱落2例，最终纳入33例；西药组脱落3例，最终纳入32例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照《口腔颌面外科学》[12]的诊断标准。①下颌运动异常，包括开口度异常(过大或过小)，开口型异常(偏斜或歪曲)，开闭运动出现关节绞锁等；②颌面部疼痛，主要表现在开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛；③下颌关节部弹响和杂音，即开口运动中有“咔、咔”的弹响音，“咔叭、咔叭”的破碎音和摩擦音。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄18～75岁；③无龋病、牙周病、口腔黏膜病等口腔疾病；④经X线检查颞下颌关节区无占位性和器质性病变，无风湿性关节炎及关节区外伤史；⑤无全身免疫系统及代谢系统异常，无发育畸形，否认有精神心理问题；⑥同意且愿意配合临床观察试验的患者，签署知情同意书。

1.4 排除标准

①类风湿、感染性颞下颌关节炎，骨关节病、颞下颌肿瘤、由牙正畸等所致非颞下颌关节紊乱综合征疾病；②具有过敏体质的患者；③不能对问卷准确理解者，其他因素不能完成全程研究的患者。

1.5 剔除标准

①误诊；②符合排除标准；③未曾按时接受针灸治疗者，治疗未满6次者；④试验过程中有明显干预因素影响疗效判定或安全性判定者。

2 治疗方法

2.1 温针灸组

取阿是穴、合谷(双)穴，穴位定位参照2006年中华人民共和国国家标准(GB/T 12346-2006)《腧穴名称与定位》。阿是穴的选择为局部疼痛最甚或张口弹响处、张口卡压处。患者正坐略仰头，穴位局部常规消毒后，采用苏州华佗医疗用品厂有限公司出品的0.30 mm×40 mm华佗牌无菌针灸针直刺穴位，行平补平泻手法至局部有明显酸胀感。阿是穴行温针灸，于针柄加上1 cm长艾条点燃施灸，取硬纸片中间穿孔通过针柄套盖在针刺部位皮肤上，以防艾灸时烫伤皮肤。艾灸热度以患者自觉局部温热而无灼痛为宜，灸至皮肤见红晕。出针后在各穴用拇指轻揉1～2 min。隔日1次，每周治疗3次，共治疗4周。

2.2 西药组

口服双氯芬酸钠缓释胶囊(浙江诚意制药有限公司，每粒75 mg)，每次75 mg，每日2次；口服盐酸氨基葡萄糖片(永信药业，每片0.24 g)，每次0.48 g，每日3次。2种药物连续服用4周。

Sansanayuth 等[32]研究了潜流人工湿地对养虾废水的净化能力，实验表明，种植了耐盐植物的湿地系统对BOD的净化能力可以达到91%，明显高于普通湿地。Nitisoravut等[33]研究了在人工湿地中种植香蒲后对BOD去除率的盐抑制系数。国内学者研究了海水盐度对人工湿地污水净化效果的影响，结果表明，当海水比例小于40%时，人工湿地的污水净化效果几乎不受盐度的影响[34]。刘佳宁[35]在人工湿地中同时应用厌氧氨氧化细菌及盐生植物处理含盐废水，获得良好的实验效果，不但提高了湿地的净化能力，同时节约了成本，对增加湿地的附加利用值、提高经济效益具有重要的经营意义。

两组患者治疗期间及治疗结束后禁食坚硬食物，纠正不良习惯，避免外力撞击、张口过大等急性创伤。所有患者的治疗均由 1名专科医师独立完成，治疗医师不参与疗效检查及结果收集。患者分别于治疗结束后、随访3个月及随访6 个月复诊进行疗效的评价。

2.3 合并用药的要求

试验期间禁止使用糖皮质激素或其他非甾体类抗炎药。试验期间所有的合并用药均应记录，包括药物名称、使用原因、每日总剂量、开始日期、中止日期等。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 疼痛缓解程度

采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，以疼痛缓解程度为标准，评价2种不同治疗方式所取得的疗效。

3.1.2 颞下颌关节功能改善评价

采用 Friction指数[13]对颞下颌关节功能进行评价，计算DI值，一共包括3项，即下颌运动(MM)，以阳性项目数计分，计分范围 0～16；关节杂音(JN)，以阳性项目数计分，计分范围 0～4；关节压诊(JP)，以压痛点数，计分范围 0～6；DI=(MM＋JN＋JP)/26。

3.2 疗效标准

依据关节运动时的疼痛感觉分为3级。

显效：VAS为0分，紧咬、最大开口及最大侧向移动关节疼痛消失。

好转：VAS为1～3分，紧咬、最大开口及侧向移动疼痛基本消失，推颌试验弱阳性。

无效：VAS为 4～8分，关节运动疼痛不消失，症状无改善。

总有效率(%)=[(显效例数＋好转例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

所有资料均采用SPSS17.0软件进行数据处理。颞下颌关节功能障碍指数(DI)采用均数±标准差表示，两组数据采用重复测量的方差分析进行比较；两组间疼痛缓解有效率检验采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组不同时段颞下颌关节疼痛缓解程度比较

治疗后温针灸组总有效率为84.8%，西药组总有效率为87.5%，两组疗效经卡方检验差异无统计学意义(P＞0.05)，提示两种方案治疗对改善颞下颌关节紊乱综合征疼痛症状无明显疗效差异；治疗后3个月，温针灸组总有效率为81.8%，西药组为68.8%，两组经卡方检验差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗后6个月，西药组总有效率为46.9%，低于温针灸组的78.8%，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，温针灸组优于西药组。详见表1。

表1 两组不同时段颞下颌关节疼痛缓解程度比较 (例)

3.4.2 两组不同时段颞下颌关节功能比较

两组治疗后颞下颌关节DI值比较差异无统计学意义(P＞0.05)，提示两种方案治疗对改善颞下颌关节紊乱综合征患者下颌功能活动无明显疗效差异；治疗后3个月，温针灸组DI值低于西药组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗后6个月，温针灸组DI值仍低于西药组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组不同时段颞下颌关节功能比较 (,分)

表2 两组不同时段颞下颌关节功能比较 (,分)

注：与西药组比较1)P＜0.05

时间 组别 例数 下颌运动 关节杂音 关节压痛 DI值治疗后 温针灸组 33 3.62±2.38 1.34±2.01 0.83±0.79 0.26±0.07西药组 32 3.19±1.97 1.66±1.21 2.34±1.18 0.29±0.08治疗后3个月 温针灸组 33 3.73±1.58 1.35±1.29 0.97±0.46 0.28±0.191)西药组 32 4.52±1.43 1.98±1.08 2.68±1.71 0.39±0.09治疗后6个月 温针灸组 33 3.91±1.97 1.39±1.13 0.94±0.62 0.29±0.151)西药组 32 5.32±2.92 2.41±0.97 3.49±1.27 0.46±0.12

4 讨论

颞下颌关节紊乱综合征在颞下颌关节疾病中最为常见，好发于中青年，开始发生在一侧，逐渐累及双侧，一般表现为颞下颌关节区及咀嚼肌肌痛，下颌运动异常及功能障碍，关节弹响、破碎音及杂音等症状[14-16]，西医临床多使用颌垫治疗或是使用镇痛类药物、非甾体类抗炎药[3-4]。

本病在中医典籍中多以“口欠”“颊痛”“颌痛”“牙关脱臼”为名，最早在《针灸甲乙经》[17]中就有针灸治疗口痹痛及牙关脱臼的记载，多由正气不足，加之风寒邪气相互交错缠绵，导致气血运行不畅、经脉阻滞，肌肉、关节、筋膜失养，不通则痛，经筋拘急则致张开不利，属“经筋病”范畴。经筋者主约束骨而利关节，经筋病多在肌肉关节交汇处。

唐代杨上善《黄帝内经太素·经筋》[18]卷十三记载：“言筋但以筋之所痛之处即为孔穴，不必要须根据诸输也。以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来，然邪入腠，袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输。”阿是穴是指以疾病的压痛点或其他反应点作为针灸部位，随病而定，没有固定的位置和具体穴名的一类腧穴[19]。唐代孙思邈《备急千金要方·灸例第六》[20]载：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快成(或)痛处，即云阿是，灸刺皆验，故曰阿是穴也。”其后的针灸文献中多见“阿是穴”的治疗记载，如宋代王执中《针灸资生经》：“须按其穴酸痛处灸之”方效，“按其骨突处酸痛方灸之，不痛不灸也”。阿是穴的产生是机体局部发生病变时，该处脏腑、气血、经络、阴阳等平衡失调，局部气血瘀滞、经络受阻，出现疼痛及压痛[21]。阿是穴的取穴即以手按病变部位局部，以明显的压痛点或反应点为穴，方法看似简单，但仍须细心找寻，留意指下的结节与条索，体察肌肉、肌腱、骨骼的缝隙、凹陷的虚满。对颞下颌关节紊乱综合征的阿是穴定穴，以循、扪、切、按等手法，在耳门前下颌骨髁状突附近寻找，压痛点多位于下颌骨髁状突与颞骨关节面之间的骨缝中。

灸法有温经散寒、消瘀散结之功，《备急千金要方》[20]：“凡病皆由血气壅滞，不得宣通，针以开导之，灸以温暖之。”颞下颌关节紊乱病在面颌部，病位小而深，寒痹轻易不得而出，“针所不为，灸之所宜”，而面颌部不宜直接灸，故宜温针灸为治法。温针灸结合了针与灸的优势，先以针深入关节间隙，以取其痹，再通过加热针柄部的艾绒，使温热刺激通过针刺传入穴位深部，疏通经络之闭滞，以温灸引寒而出，起到祛风散寒、疏筋活络之功，使邪气无所留。

临床温针灸操作一般是先将毫针刺入腧穴，得气并施以适当的补泻手法，将针留在适当深度，再将艾绒或艾条段插在针柄上，点燃施灸，待艾绒或艾条段燃尽后除去灰烬，将针取出[19]。然而面部温针灸更应小心操作，避免烫伤，临床实践中总结面部温针灸的操作技巧如下。①针具的选择，过细的毫针针体不能承重，易被艾条段压弯针身以至燃烧的艾段贴近皮肤引发烫伤，故温针灸宜选择直径0.30 mm的毫针为宜，粗细适中，面部进针太粗则破皮易痛，太细则不宜温针灸。②艾灸量的选择，临床操作多用艾条段，一般选取1 cm的艾条段，面部肌肤细嫩，灸量过大、时间过久则易损伤皮肤，甚则留下瘢痕。如用艾绒，则需医者手工将其搓捻枣核大小一枚，置于针柄上时略施巧劲使其套于针上，而不滑落，一次灸2～3壮即可。③防烫伤，温针灸时如有未燃尽的艾灰掉下则易烧伤皮肤，因此面部温针灸宜选端坐体位，则可防止艾灰烫伤，同时为减少温针灸对局部皮肤可能导致的灼伤，用硬纸剪成方形或圆形纸片，并在其中心剪一小缺口，置于针下穴区上即可。本次研究严格操作，无一例烫伤及其他不良反应发生，保证了温针灸的安全性、可操作性。

本次研究以温针灸为方法，取阿是穴为主穴，以西药组(口服双氯芬酸钠缓释胶囊及盐酸氨基葡萄糖胶囊)为对照，经 4周治疗后，两组患者颞下颌关节疼痛程度较治疗前均明显改善，两组患者颞下颌关节功能指数均较治疗前减轻，治疗后两组疼痛程度及功能指数比较无明显差异，说明两种治疗方案在改善颞下颌关节紊乱综合征疼痛及运动障碍方面无明显疗效差异，温针灸可以在无药物干预下减轻口颌部疼痛，改善颞下颌关节运动。随访期3个月及6个月，西药组疼痛缓解有效率较治疗后明显下降，关节运动功能指数较治疗后明显上升，复发率较治疗后明显上升；而温针灸组随访期相关疗效指标较治疗后无明显改变，疗效巩固，随访期复发率远低于西药组。西药组采用双氯芬酸钠缓释胶囊消炎镇痛，配合盐酸氨基葡萄糖胶囊抑制软骨细胞的损坏，治疗期效果明显，但二种药物不宜长期服用，持续用药可能导致消化道出血、转氨酶升高等不良反应[13]。相比西药组服药期间可取得较好的短期疗效，但中远期疗效并不明显，温针灸治疗颞下颌关节紊乱以针至其病所，以灸散其寒，调节局部气血、疏通经脉阻滞，以达开噤止痛之功，疗效稳定，存在明显的治疗优势。本研究认为阿是穴温针灸治疗颞下颌关节紊乱综合征操作简便，安全有效，下一步研究应加大样本量，采用多中心的随机对照研究，明确温针灸治疗颞下颌关节紊乱的有效性、评估其临床应用的不良反应及安全性，规范操作方法，为进一步推广应用提供良好的依据。