MECT联合利培酮对难治性精神分裂症的增效作用

钱兴山 闻传毅 刘长城 涂清芬 张新风

难治性精神分裂症（treatment-resistant schizophrenia，TRS）的治疗包括药物治疗和非药物治疗，非药物治疗又包括心理治疗和物理治疗等，无抽搐电休克治疗（modified electroconvulsive therapy，MECT）就是物理治疗的一种，是目前我国精神疾病治疗领域一种很有效的物理治疗方法，尤其对严重抑郁症和精神分裂症的紧张型症状群有显著疗效，该项技术已经成为现代精神卫生机构必备的技术[1]。但在MECT 治疗过程中，一部分患者和家属会产生相应的不良心理反应，认为MECT 治疗后患者的阴性症状、认知及社会功能会受到一定的损害[2]。此外，在临床上关于这方面的报道甚少。为此，本研究试图探讨MECT 是否参与TRS 患者阴性症状、认知功能及社会功能的改善作用，为临床治疗提供依据和数据支撑，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年1 月—2018 年12 月在荆州市精神卫生中心门诊就诊的TRS 患者90 例。（1）纳入标准：①均符合《中国精神分裂症防治指南（第二版）》中精神分裂症的诊断标准，伴有难治性阴性症状[3]；②自愿参加试验并接受治疗；③均为第1 次行无抽搐电休克治疗；④患者存在MECT 的治疗适应症[4]。（2）排除标准：①怀孕或哺乳期的女性；②酒精或药物依赖史；③精神分裂症合并其他严重的精神疾病；④器质性精神障碍及精神发育迟滞患者。将符合标准的90 例TRS 患者按照随机数字表法分为对照组（45 例）和观察组（45 例）。对照组男22 例，女23 例，年龄40～60 岁，平均年龄（50.64±6.23）岁，病程5～20 年，平均病程（13.31±4.66）年；观察组男21 例，女24 例，年龄40～59 岁，平均年龄（48.75±6.06）岁，病程5～21 年，平均病程（12.31±4.49）年。2 组患者在性别构成比（χ2=0.045，P=0.833）、年龄（t=1.456，P=0.149）、病程（t=1.042，P=0.302）等一般资料方面对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

本研究经荆州市精神卫生中心伦理委员会审批，每位受试者及法定代理人自愿签署书面知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组患者采用利培酮（西安杨森制药有限公司，国药准字H20010309，规格：1 mg/片）进行治疗，在实施治疗前2 d 暂停前期治疗药物，第1 次的用药剂量通常为2 mg/次，3 次/d；在第2 次进行用药时适当的调节用药剂量，采用3 mg/次，3 次/d；在第3 次用药时则调节用药剂量为4 mg/次，3 次/d，之后便保持用药剂量为2 mg/次，3 次/d，持续用药为4 周。观察组患者在对照组的基础上进行MECT 治疗，隔日1 次，3 次/周，连续4 周，共治疗12 次。操作步骤和方法请参照：电休克治疗方法专家共识（2017 版）[5]。

1.3 评价工具

1.3.1 阴性症状 采用阴性症状量表（scale for assessment of negative symptoms，SANS）评定其阴性症状[6]。该量表包含5 个分量表：包括情感平淡、快感缺失、意志缺乏、缺乏社交性、言语贫乏。6级评分：0 分：无，正常或增加；1 分：可疑；2 分：轻度；3 分：中度；4 分：显著；5 分：严重，分数越高说明阴性症状越严重。

1.3.2 认知功能 采用威斯康辛卡片分类测验（wisconsin card sorting test，WCST）评估其认知功能[7]。主要测量内容包括：正确应答数、错误应答数、完成分类数、持续性错误数、非持续性错误数，分数由电脑自动生成。

1.3.3 社会功能 采用世界卫生组织残疾评定量表第2 版中文版（WHO disability assessment schedule，WHO-DAS-II）评估其社会功能[8]。主要内容包括理解与交流、身体移动、与他人相处、自我照顾、生活活动、社会参与等6 个维度，每个条目采用1（无）～5（极重度/不能）5 级评分，总评分36～200 分，得分越高，则表示患者社会功能水平越低。

分别于治疗前（入院次日）及治疗后（治疗第4 周末）利用上述评价工具对两组患者阴性症状、认知功能、社会功能进行评估。

1.4 统计学方法

表1 2 组患者治疗前后SANS 量表、WCST 评分、WHO-DAS-II评分比较（分，±s）

表1 2 组患者治疗前后SANS 量表、WCST 评分、WHO-DAS-II评分比较（分，±s）

采用SPSS 18.0 统计软件包进行分析。计量资料以（均数±标准差）表示，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2 组患者治疗前后SANS 量表、WCST 评分、WHO-DAS-II 评分比较：2 组患者治疗后SANS 总分及各分量表评分、WCST 各项评分、WHO-DAS-II 各项评分及总分均较治疗前明显改善，对照组和观察组治疗前后组内比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；且观察组上述指标改善程度均明显优于对照组，治疗后组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 续表

3 讨论

在临床上TRS 的治疗难度较大，是一种较为棘手的精神类疾病[9]。近年来，临床上常规的精神疾病治疗药物为喹硫平、阿立哌唑以及奥氮平等，对于绝大多数TRS 临床症状都能有效控制，可明显改善患者的认知能力，但对于有些患者而言却没有明显的治疗效果[10]。有研究表明[11]，电休克治疗（ECT）相比药物治疗而言治疗效果更为显著，可有效的改善精神不良症状。不过在早期ECT 治疗过程中患者会出现剧烈的全身性肌肉抽搐，在一定程度上增加了患者对于治疗的畏惧心理，同时还会出现牙齿松动以及骨折等不良症状，因此临床医师并不推广此类治疗手段。MECT是在ECT 的条件下改良得来的，在患者麻醉状况下实施治疗，使患者迅速入睡，全身肌肉放松，不会发生抽搐，所以在治疗过程中患者会无疼痛感或不适感，不良症状少，进而患者的治疗耐受性高[12]。

精神分裂症患者中大概有三分之一被诊断为TRS 患者，其常规抗精神病药物的反应能力较低，造成病情加重，特别是对于阴性精神病性症状患者还会造成社会功能水平严重下降，阻碍了社会功能恢复。所以，如何有效改善TRS 的阴性症状，是提高患者生活质量与工作能力的关键手段[13]。有研究显示[14-15]，采用利培酮联合MECT，可显著提高治疗效果。利培酮作为临床上治疗TRS 的有效药物之一，其药理作用主要为杜绝边缘系统的多巴胺受体，进而避免患者出现无故兴奋、躁动不安、幻想等不良症状，对治疗阴性症状具有良好的疗效。MECT 作为治疗TRS 中一种良好的治疗方法，有研究显示[16]，其在改善阴性症状时与MECT 治疗次数有着密切联系。所以在临床上应用MECT 治疗阴性症状的TRS 时，治疗医师建议治疗次数超过12 次以上。MECT 治疗不会损害患者的记忆能力，特别是在改善阴性症状和常规病理症状时，如果疗效不佳，可保障治疗次数超过12 次以上之后，则可有效的改善患者的认知功能。

目前，临床上将TRS 患者的社会功能的改善作为主要治疗方向，且有研究者在TRS 患者的社会功能影响因素方面进行了有关研究，研究表明[17]，阻碍TRS患者社会功能水平的影响因素有很多，不同的研究结果有着不同的说法，主要研究内容有关于精神情感方面、认知能力、社会支持、生活质量水平以及家庭状况等进行研究；不过有研究结果显示，在TRS 患者中具有不同程度残疾的情况最为突出，而患者年龄、性别，文化水平、婚姻状况以及抽烟喝酒均不能构成影响患者社会功能水平的关键因素[18]。TRS 患者社会功能和社会支持方面也无明显关系，所以应用MECT 治疗可以更加深入了解患者的社会功能，并有效改善其社会功能水平，提高患者生活质量[19]。本研究结果显示，两组患者治疗后SANS总分及各分量表评分、WCST 各项评分、WHO-DAS-II 各项评分及总分均较治疗前均明显改善，且观察组改善程度均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明药物治疗和MECT联合药物治疗对于TRS 患者的阴性症状、认知功能以及社会功能均有改善作用，但后者效果更好。

综上所述，MECT 联合药物治疗TRS 在改善患者阴性症状、认知功能与社会功能方面作用明显优于单纯使用精神病药物，具有良好的临床实用性。