空肠贮袋在腔镜胃癌术后重建中的疗效评价

韩复 杨晓领

【关健词】 空肠贮袋；Roux-en-Y；腹腔镜；全胃切除术；消化道重建；近期疗效

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，起源自胃黏膜上皮细胞，约占胃全部恶性肿瘤的95%，居我国消化道恶性肿瘤中的第二位。我国属于胃癌高发国家，其发病率存在明显的地区性差异，根据全国肿瘤防治办提供的资料，在我国西北部的青海、宁夏、甘肃与东部沿海地区的上海、江苏、浙江、福建，东北的辽宁、吉林等地区胃癌发病率明显高于南方地区；农村地区发病率明显高于城市；男性发病率高于女性，男女发病率之比约为2：1。胃癌好发年龄在45 岁以上，至75～79 岁达高峰，每年的总死亡人口约为16～17 万左右，占同期恶性肿瘤死亡人口的23.15%，故其对人民健康之危害，一直为人们所关注。在治疗上，以手术为主的综合疗法已经成为治疗胃癌的共识[1]，特别是自1994 年，日本的Kitano 教授首次报道用腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌，掀开了胃癌外科手术的微创之路。经过20 余年的发展，腹腔镜胃癌根治术由于其微创优势和手术技术的进步，在全世界范围内得到较为广泛的开展[2]。但是腹腔镜全胃切除术后消化道重建术式众多[3-5]，各种消化道重建的方式各具特点，尚未达成统一的共识[6-7]，重建方式的不同与患者术后生活质量（quality of life，QOL）的高低密切相关，尤为受到胃肠外科医师的重视。理想的术后消化道重建应保持进食通道的连贯性，保留一定的食物贮袋，并且能促进贮袋内的食物呈梯度向远端小肠内排空，而且要尽量防止反流性食管炎的发生。胃癌术后食管空肠Roux-en-Y 吻合术（RY 法）是目前最基本的重建术式[8-9]。1987 年瑞士外科医师Roux 最早报道了胃癌全切除术后Roux-en-Y 消化道重建术，1947 年Orr 医师在Roux 医生的基础上改良了端侧食道空肠Roux-en-Y 术，因其操作简便，手术创伤更小，手术后发生的胃肠功能紊乱等并发症少等优点，被大多数外科医师所接受。在此术式基础上，我们开展了腹腔镜全胃切除术后Roux-en-Y+空肠贮袋（jejunal pouch，JP）术（RY+JP 法）[10-12]。为了进一步对比两种术式的优缺点，回顾性分析腹腔镜全胃切除术后两种消化道重建方式的患者生活质量，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014 年12 月—2018 年12 月间我院80 例施行腹腔镜辅助全胃切除术的患者临床资料。其中，女性患者30 例，男性患者50 例，年龄范围在42～81 岁之间，平均年龄（59.6±7.4）岁。肿瘤位于胃底贲门的35 例，位于胃体小弯侧的33 例，胃窦部的5 例，肿瘤呈弥漫性分布的4 例，残胃上发生的癌3 例。术后病理：48 例为高分化腺癌，14 例为中分化腺癌，13 例为印戒细胞癌，5 例为黏液腺癌。术后TNM 分期：15 例Ⅱ期，56 例Ⅲ期，9 例Ⅳ期。所有患者均由同一组胃肠外科医师施行腹腔镜胃癌D2淋巴结清扫+端侧食道空肠Roux-en-Y 吻合术（RY 法）/Rouxen-Y+空肠贮袋（jejunal pouch，JP）术（RY+JP 法）。

1.2 患者分组

RY 组（40 例）：接受常规端侧食道空肠Roux-en-Y 吻合术（RY 法）。RY+JP 组（40 例）：接受Roux-en-Y+空肠贮袋（jejunal pouch，JP）术（RY+JP 法）。术前两组患者的一般情况如年龄、性别、体质量，实验室结果如总蛋白、白蛋白、血红蛋白，营养风险评分（NRS2002），手术风险评分（E-PASS）等指标之间均无统计学差异。

1.3 手术方法

所有患者均采用气管插管全身麻醉。患者体位采用平卧分腿位。腹腔镜手术用套管针（trocar）进行，一般采用5 孔法，于脐孔下缘1 cm 纵行小切口穿刺建立气腹，气腹压力维持在1.6～2.0 kPa，置入直径10 mm trocar 作为观察孔；左侧腋前线肋缘下2 cm置入直径12 mm trocar 作为主操作孔；右侧腋前线肋缘下2 cm 置入直径5 mm trocar 作为一助辅助操作孔；左侧锁骨中线平脐上1 cm 置入直径5 mm trocar 作为主刀辅助操作孔；右侧锁骨中线平脐上1 cm 置入直径5 mm trocar 作为一助主操作孔。根据术前分期行腹腔镜胃癌D2淋巴结清扫术。上腹部正中辅助小切口取出胃癌标本，长约6～7 cm，80 例患者中，采用腹腔镜经腹入路77 例，胸、腹腔镜胸腹联合入路3 例。76 例行根治性切除，3 例行姑息性切除，1 例行联合脏器切除。全胃切除术后消化道重建方式：（1）食道空肠端侧Roux-en-Y 吻合术（RY 法）：胃切除后，用腔镜切割吻合器闭合十二指肠残端，于屈氏韧带下方20～25 cm 处切断空肠，经结肠前行食道与空肠端侧吻合，切割吻合器闭合空肠断端；距离食道空肠吻合口下方约45 cm 行近端空肠与远端空肠端侧吻合（吻合器）；（2）Roux-en-Y+空肠贮袋（jejunal pouch，JP）术（RY+JP 法）：食道空肠吻合同上法，距食道空肠吻合口下方约45 cm 近端空肠与远端空肠用腔镜切割吻合器行侧侧吻合（10～12 cm）[13-14]。

1.4 观察指标

分别收集两组患者手术前、后进食量、进食次数、体质量，实验室结果：血红蛋白、总蛋白、白蛋白；连续观察术后12 个月内倾倒综合征、反流性食道炎的发生情况以及腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等症状的发生次数。所有资料中，参与手术前、后12个月体质量变化随访者73 例：RY 组38 例，RY+JP 组35 例；参与术前及术后12 个月血红蛋白、血浆总蛋白、白蛋白值变化随访者70 例：RY 组36 例、RY+JP34 例；参与术后12 个月消化道症状随访者71 例：RY 组36 例，RY+JP 组35 例。应用的评分系统：GSRS，胃肠道症状评分，评估项目包括食道反流症状、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、消化不良等症状，均为0～3 分：0 分无症状，1 分轻微症状，2 分中度症状，3 分严重症状。总分0～18 分。

1.5 统计学方法

两组数据采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据处理和分析，计数资料用例/百分率表示，采用χ2检验，计量资料用（±s）表示，采用t检验。以P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

RY 和RY+JP 两组患者术后12 个月时，体质量变化比较见表1，营养状况变化比较见表2，消化道症状比较见表3。

表1 术后12 个月体质量变化比较（kg，±s）

表1 术后12 个月体质量变化比较（kg，±s）

注：＊表示两组相比，P ＜0.05

表2 术后12 个月营养状况变化比较（g/L，±s）

表2 术后12 个月营养状况变化比较（g/L，±s）

注：＊表示两组相比，P ＜0.05

3 讨论

目前，对胃癌的研究已经进入了分子水平，在淋巴结转移分级、癌肿浸润程度等方面不断改进[15]，胃癌综合治疗后的5 年生存率在不断提高。近些年，又出现了术前新辅助化疗、转化治疗、腹腔化疗、放射疗法、免疫治疗、靶向治疗等新方法，以手术为主的综合疗法已成为治疗胃癌的共识[15]。随着社会的发展，人们生活水平日益提高，在如何保证肿瘤根治性切除的基础上尽可能实现微创效果，提高患者的生活质量，是外科医师不断追求的目标。经过我国胃肠腔镜外科的不断努力，初步证明采用腹腔镜技术治疗胃癌与开放手术疗效相当，并且是安全、可行的[16]。随着腹腔镜技术经验的积累和器械的发展，腹腔镜胃癌根治术后消化道重建越来越受到外科医师关注。但是，腹腔镜全胃切除术后消化道重建术式众多，各种消化道重建方式各具特点，尚未达成统一的共识[17-20]，重建方式的不同与患者术后生活质量（quality of life，QOL）的高低密切相关，尤为受到胃肠外科医师的重视。理想的术后消化道重建应保持进食通道的连贯性，保留一定的食物贮袋，并且能促进贮袋内的食物呈梯度向远端小肠内排空，而且要尽量防止反流性食管炎的发生。空肠贮袋通过增加食物的储存容量可以减轻全胃切除后引起的饱胀感，延缓了食物的排空，有利于食物与胆汁混合，促进营养物质消化吸收，并且减少胆汁反流，从而有效降低倾倒综合生率[21]。全胃术后影响体重恢复的一个重要因素与食物排空时间密切有关[1]，我们发现Roux-en-Y+空肠贮袋（jejunal pouch，JP）组（RY+JP）与传统Roux-en-Y 组相比，排空时间明显延长，术后有较好的体质量恢复[22]。另一方面，全胃切除术后营养不良的发生可能与胰-食物不同步相关，本组资料表明，空肠贮袋组术后12 个月的总蛋白、白蛋白、血红蛋白水平较传统RY 组升高，差异显著，另外，在进食量、体质量增加方面，空肠贮袋（RY+JP）组明显优于传统RY 组，我们分析这种差异的原因可能是因为贮袋建在重建消化道之远侧，可使食物在Rouxen-Y 汇合点储存并缓慢通过，有利于食物与胆汁、胰液的充分混合，使得空肠贮袋组在进食量相同的情况下，对营养物质的消化吸收更为充分[23]。本组资料结果显示，增加空肠贮袋的操作并不增加手术风险，手术时间及住院时间与常规手术组相当；反流性食道炎与倾倒综合征的发生率空肠贮袋组显著低于无空肠贮袋组，并且进食状况得到明显改善；生活质量方面空肠贮袋组明显优于无空肠贮袋组，这种优势在术后4～24 个月尤为明显，我们同时发现患者术后生活质量与空肠贮袋（JP）长度密切相关，空肠贮袋长度在10～12 cm 可以显著改善患者单餐进食量，并且可以改善患者术后相关症状，如反酸、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等[11]。

表3 术后12 个月消化道症状比较（±s）

表3 术后12 个月消化道症状比较（±s）

注：△表示以术前数值为100%，＊表示与RY 组相比，P ＜0.05

总之，对于腹腔镜辅助全胃切除术后消化道重建，应该严格掌握、建立空肠贮袋（jejunal pouch，JP）的适应证：年龄＜65 岁、无营养障碍、无显著脏器功能障碍、RO 切除、无贫血、无严重肠粘连等。本研究表明，在维持患者术后生活质量、每天进食量及体重恢复方面Roux-en-Y+空肠贮袋术（RY+JP 法）更优于单纯食管空肠Roux-en-Y 吻合术，并且具有操作便捷、学习曲线短、不额外增加患者的经济费用等优点，有着良好的应用前景。