一站式延续护理在脑卒中吞咽困难患者中的应用效果

刘卓　邱艳梅　张娟

[摘要]目的 观察和探讨一站式延续护理在脑卒中吞咽困难患者的应用效果。方法 选择2015年6月～2017年6月我院收治的72例脑卒中吞咽困难患者作为研究对象，随机分为对照组与观察组，每组36例。对照组患者采用常规护理方法，观察组患者在对照组基础上采用一站式延续护理。经过3个月的护理后，观察对比两组患者的治愈率，洼田饮水试验分级情况、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、自尊评价量表（SES）评分、肺部感染发生率和生活质量评分等。结果 3个月护理后，观察组患者的治愈率为75.00%，高于对照组的27.78%（P<0.05）;观察组的洼田氏饮水试验分级情况优于对照组（P<0.05）;观察组患者的SAS和SDS评分低于对照组（P<0.05）;观察组患者的SES评分显著高于对照组（P<0.05）;观察组患者的肺部感染发生率显著低于对照组（P<0.05）;观察组患者的生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 一站式延续护理能够帮助脑卒中吞咽困难患者改善吞咽功能，护理效果显著，值得临床推广应用。

[关键词]脑卒中;吞咽困难;一站式延續护理

[中图分类号] R473.74          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）10（c）-0191-04

[Abstract] Objective To observe and explore the application effect of one-stop continuous nursing in patients with dysphagia due to stroke. Methods A total of 72 stroke patients with dysphagia admitted to our hospital from June 2015 to June 2017 were selected as the research objects. They were randomly divided into the control group and the observation group， 36 patients in each group. In the control group， patients were given routine nursing， while in the observation group， they were provided with one-stop continuous nursing on the basis of the control group. After three-month nursing， the cure rate， water swallow test grading， the self-rating anxiety scale （SAS） score， the self-rating depression scale （SDS） score， the self-esteem rating scale （SES） score， the incidence of lung infection and quality of life scores were observed and compared between the two groups. Results After 3 months of nursing， the cure rate of the observation group was 75.00%， which was higher than 27.78% of the control group （P<0.05）. The grading of the water swallow test in the observation group was better than that of the control group （P<0.05）. The scores of SAS and SDS of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. The SES score of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）. The incidence of pulmonary infection was lower in the observation group compared with that in the control group （P<0.05）. The quality of life score of the observation group was higher than that of the control group， with significant difference （P<0.05）. Conclusion One-stop continuous nursing can improve the swallowing function of patients with dysphagia during stroke with a remarkable effect， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Stroke; Dysphagia; One-stop continuous nursing

脑卒中（stroke）是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而导致脑组织损伤的一种疾病，包括缺血性和出血性脑卒中。本病发病年龄多在40岁以上，男性较女性多，严重者可引起死亡，临床表现为一侧脸突然感到无力、口眼歪斜、半身不遂、神志迷茫、失去平衡或协调能力、严重头痛、昏厥等。调查显示，脑卒中已成为我国死亡原因的第一位，也是中国成年人残疾的首要原因[1]。脑卒中具有发病率高、病死率高和致残率高的特点。近年来，我国脑卒中发生率在以每年近9%的速率上升，预计到2030年，中国将有3177万脑卒中患者[2]。脑血管病已成为中国严重的社会发展和公共卫生问题，防控形势将非常严峻。吞咽困难是脑卒中患者的严重并发症之一，严重影响其康复[3]。本研究采用一站式延续护理改善脑卒中患者的吞咽困难，收到了良好的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院2015年6月～2017年6月收治的72例脑卒中吞咽困难患者作为研究对象，随机分为对照组与观察组，每组36例。本研究已经医院医学伦理委员会批准同意，并经患者知情同意。纳入标准：經CT或MRI检查确诊为脑卒中患者，日常活动能力受限。排除标准：语言或文字沟通障碍者;存在严重心、肝、肾功能障碍等伴随疾病者;不签署知情同意书者。所有患者均无严重意识障碍，均能配合进行护理。观察组中，男17例，女19例;年龄40～82岁，平均（61.8±7.2）岁。对照组中，男18例，女18例;年龄42～79岁，平均（63.1±5.8）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2护理方法

对照组患者采用神经内科的常规护理，包括急性期护理（卧床休息，避免搬动）、恢复期护理（运动和言语功能护理）和健康宣教（定期检查，戒烟戒酒）。观察组患者在对照组基础上进行一站式延续护理，具体措施如下。①由我科护理人员对接受延续护理服务的出院的脑卒中吞咽困难患者进行统一管理，在我院的礼堂统一进行咨询和教育，以缓解随访压力，及时解决患者及其家属的需求和困难;对患者进行吞咽和饮食训练，吞咽训练主要通过鼓吹动作，锻炼患者的唇部肌肉，保证正常的生理形状;同时使用面棒对患者的舌根和咽喉进行刺激，锻炼患者的吞咽动作，防止萎缩;患者的鼓吹和空咽动作应连续进行，防止其在进食的时候，食物流出。每天上下午可以给予患者1粒口香糖，锻炼其咀嚼肌;在脑卒中吞咽困难患者的锻炼过程中，保持身体直立，头部微微前倾，和正常的饮食动作保持一致;在进食过程中，饮食速度不宜过快，防止食物在患者的口腔或者喉咙堆积。②对患者进行电话随访。脑卒中吞咽困难患者出院后，主管护师每隔2周对患者进行电话随访，随访内容主要包括患者是否能够正常进食，是否有食物流出;加强对患者的心理干预辅导，患者出现偏瘫，不能正常进食说话，容易出现悲观失望情绪，影响患者的预后，护理人员应用友好的态度、和蔼的语言，使患者克服心理障碍，树立战胜疾病的信心，积极地配合康复治疗[4-5]。③对患者进行网络平台的健康教育。主管护师为脑卒中吞咽困难患者建立微信群，加为好友，护士轮流解答共性问题或对患者进行针对性指导，并接受家属的一对一指导。

1.3观察指标及评价标准

两组患者在治疗3个月后进行疗效评价，具体指标如下。①洼田氏饮水试验：患者取坐位，计算饮完30 ml温开水的时间以及呛咳症状，其中1次性饮完，无呛咳为Ⅰ级;2次及以上可以饮完，无呛咳为Ⅱ级;1次性饮完，呛咳为Ⅲ级;2次以上可以饮完，呛咳为Ⅳ级;不能全部饮完，呛咳不止为Ⅴ级。②疗效评价：吞咽困难完全消失为治愈;吞咽困难较前明显好转为有效;吞咽困难无明显改善，或出现恶化为无效。③心理状态评分：采用焦虑自评量表（SAS），SAS采用4级评分，主要评定症状出现的频度，1分表示没有或很少时间有，2分表示有时有，3分表示大部分时间有，4分表示绝大部分或全部时间都有。20个条目中，有15项是用负性词陈述，按上述1～4顺序评分，其余5项（第5、9、13、17、19）注“*”号者是用正性词陈述，按4～1顺序反向计分;SAS标准分的分界值为50分，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。④抑郁自评量表（SDS）：含有20个项目，分为4级评分的自评量表，其特点是使用简便，并能相当直观地反映抑郁患者的主观感受及其在治疗中的变化，SDS标准分的分界值为53分，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁。⑤自尊评价量表（SES）：由5个正向计分和5个反向计分的条目组成，设计中充分考虑了测定的方便，受试者直接报告这些描述是否符合自己，分四级评分，1分表示非常符合，2分表示符合，3分表示不符合，4分表示很不符合。总分范围为10～40分，分值越高，自尊程度越高。⑥生活质量评分：采用日常生活活动能力量表（Barthel index），分数为0～100分，得分越高，说明生活质量越高。⑦记录患者的肺部感染发生率[6-7]。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验;等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组脑卒中吞咽困难患者治愈率的比较

观察组患者的治愈率为75.00%，高于对照组的27.78%，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2治疗后两组脑卒中吞咽困难患者洼田氏饮水试验的比较

观察组的洼田氏饮水试验分级情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组脑卒中吞咽困难患者SAS、SDS、SES评分的比较

经过3个月的护理后，观察组患者的SAS、SDS评分低于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的SES评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4两组脑卒中吞咽困难患者生活质量评分的比较

观察组患者的生活质量评分为（97.8±1.2）分，高于对照组的（67.4±1.1）分，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.5两组脑卒中吞咽困难患者肺部感染发生率的比较

观察组患者的肺部感染发生率为2.7%（1例），低于对照组的16.7%（6例），差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

吞咽困难是脑卒中患者常见的并发症，临床表现为进食困难、饮水呛咳，甚至误咽、误吸，可导致营养不良、水电解质紊乱、吸入性肺炎等，容易导致不良预后。根据文献报道，脑卒中后吞咽障碍发生率高达51%～73%，严重影响了患者的预后[8-10]。吞咽的神经机制较为复杂，从大脑皮层的高级中枢到延髓的吞咽中枢，最后经颅神经达到吞咽肌群。吞咽的生理过程包括认知、心理层面的障碍、器质性的病变以及功能性的异常。脑卒中后从认知期至食管期各阶段均可出现吞咽功能障碍，但不同部位脑卒中后吞咽障碍的特点则有不同侧重，患者会出现轻度口腔期通过时间延长（2～3 s）和咽期吞咽延迟（3～5 s），因喉部上抬时间稍有延迟，易造成吞咽前和吞咽时的误吸。损伤部位虽不能预测吞咽障碍的类型，但可以通过脑卒中的部位去预测吞咽障碍的某些表现，在早期可预防误吸、吸入性肺炎等，在恢复期也为吞咽功能障碍训练提供有效信息[11-12]。

延续性护理能够确保脑卒中吞咽困难患者在不同的健康照顾场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室）受到连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续（如出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续性随访和指导）。传统观念认为，护理的范围仅限于住院患者，出院后就终止了护理服务。虽然患者的大部分健康问题在住院期间已经解决，但是很多患者回家后仍然出现很多健康问题。延续性护理是整体护理的一部分，即住院护理的延伸，能够使出院患者在恢复期中得到持续的卫生保健，从而促进患者的康复，减少因病情恶化出现再住院的需求[13]。本研究结果显示，对脑卒中患者进行针对性的一站式延续护理，收到了良好的效果。3个月护理后，观察组的治愈率为75.00%，高于对照组的27.78%（P<0.05）;观察组的洼田氏饮水试验分级情况优于对照组（P<0.05）;观察组患者的SAS、SDS评分低于对照组（P<0.05）;观察组的SES评分高于对照组患者（P<0.05）;观察组患者的肺部感染发生率低于对照组患者（P<0.05）;观察组患者的生活质量评分高于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05），这与相关文献的研究结果相符[14-15]。

综上所述，一站式延续护理保证了对脑卒中吞咽困难患者的持续性护理，护理效果显著，能够改善吞咽功能，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2018-08-14  本文编辑：祁海文）