中西医联合治疗滑雪运动员膝关节创伤性滑膜炎案

张玉华 杨丹 刘博华 王聪

摘  要：针对运动员膝关节创伤性滑膜炎，寻找安全有效的中医药治疗方法是运动医学的研究热点之一。病例回顾性分析。应用中西医结合分阶段治疗法，患者伤后一年恢复至伤前运动水平。运动员与普通人群在治疗运动损伤方面最大的不同在于运动员更强调运动康复训练，本例患者的康复训练贯穿整个治疗周期，完美地衔接了治疗和训练。

关键词：膝关节创伤性滑膜炎  滑雪运动员  火针  理疗  康复训练

中图分类号：G804                                   文献标识码：A                        文章编号：2095-2813（2019）10（c）-0017-03

1  病例信息

患者，男，18岁，河北省单板滑雪U型池技巧队运动员，于2018年2月12日训练中完成空中技巧后落地时右膝关节扭伤就诊。主诉：右侧膝关节疼痛肿胀，可以做小范围屈伸活动。接诊后马上给予冰敷，用脱脂棉绷带加压固定，送至当地医院拍X片示骨质未见明显异常。MRI示关节腔内有大量积液，前、后十字韧带连续性好，外侧半月板I度撕裂。专科检查：右膝关节肿胀饱满，局部皮温升高，膝周压痛阳性，浮髌试验阳性，前后抽屉实验阴性，内外翻应力实验阴性，麦氏征阳性。右膝关节活动度：伸膝135°，屈曲90°。

根据《实用运动医学》[1]中关于膝关节创伤性滑膜炎诊断标准：（1）膝关节存在有急性外伤病史或过度使用劳损病史;（2）常好发于运动人群、年老及体胖者;（3）膝关节周围膨隆、肿胀、疼痛、屈膝困难或存在受阻状况;（4）膝关节积液诱发膨出试验阳性或浮髌试验阳性;（5）膝关节内外侧间隙有广泛压痛感，膝关节周围局部皮温升高;（6）膝关节穿刺液为淡粉红色液体，表面无脂肪滴存在;（7）MRI检查示膝关节积液的存在;（8）膝关节损伤后即肿、肿胀较明显、活动时疼痛剧烈。本病例未做关节穿刺，但符合其余7项标准，故西医诊断为右膝关节急性创伤性滑膜炎合并半月板损伤。

根据《中医病证诊断疗效标准》[2]，中医诊断为痹症、鹤膝风、伤筋，气滞血瘀型。

1.1 伤后0～3d的治疗

（1）卧床制动。（2）白天间隔3、4h冰敷一次，每次15min。（3）夜间外敷本门诊部自制造新伤一号中药膏，由大黄、黄柏、栀子、血竭按6∶6∶3∶1的比例调配，共研细末，用时以适量凡士林和水调成膏状摊于蜡纸上，贴敷于肿胀部位，外缠绷带。（4）进行踝泵训练，仰卧位患侧膝关节伸直，踝关节背伸，绷紧股四头肌15s、放松5s，反复做15～20min，同时进行直腿抬高训练。3d后局部皮温正常，放松静止的状态下基本无疼痛，肿胀感有所减轻，但外观依然饱满明显，患肢踩地疼痛屈曲，不能行走。右膝关节活动度：伸膝150°，屈曲100°。

1.2 伤后4～10d的治疗

（1）火针治疗取穴： 患肢外膝眼、内膝眼、血海、梁丘。操作方法：为防晕针，让患者舒适坐于有靠背和扶手的椅子内，患膝尽可能大幅度的屈曲，脚踩在地上，这样有利于观察上述穴位附近最肿胀处，一会儿我们要在这些地方进针。局部常规消毒以0.5mm×50mm规格的中火针，应用酒精灯外焰将针尖烧紅至白亮，然后立即将针尖垂直穴位表面皮肤刺入，进针深度约10mm左右，点刺极速出针，疾进疾出，力求稳、准、快[3]。每个穴位附近连续刺入3～5针，进针处有淡红色透明液体流出。在进针处拔罐约10min，可见关节腔积液渗出，共排出积液约20ml。操作完毕后再次局部消毒并用创可贴贴针眼处，24h之内针眼处不碰水。治疗后患者感觉膝关节屈伸活动时疼痛明显减轻，关节活动度：伸膝170°，屈曲120°，患肢踩地疼痛屈曲减轻，可以跛行。隔天再依本法治疗第二次，再次排出淡黄色透明积液约5ml。治疗后患者感觉右膝关节只在屈曲至最大角度时疼痛，活动度：伸膝180°，屈曲130°，患肢踩地疼痛屈曲明显减轻，可行走距离增长。隔天再依本法治疗第三次，只在两个针眼处各排出一滴淡黄色透明积液。治疗后患者感觉右膝关节只在屈曲至最大角度时疼痛。活动度较健侧无明显不同。患肢能伸直踩地无疼痛。行走姿势正常，有轻微疼痛，最大连续行走距离100m。（2）行股四头肌等长及等张性训练。等张性训练方法为：仰卧空蹬自行车，重点加强膝关节屈伸功能的练习。功能锻炼每日2次，以锻炼后患侧膝关节未感疲劳、肿胀或疼痛为度。

1.3 伤后11d～1个月的治疗

（1）电针治疗取穴：外膝眼、内膝眼、血海、梁丘、足三里、阴陵泉透阳陵泉。操作方法：患者仰卧位，膝下垫枕，使膝关节屈曲120°左右，穴位常规消毒，以0.35mm×55mm的针灸针刺入穴位提插捻转至得气，连接华谊牌电针仪，连续波，频率5Hz，强度以患者感觉舒适为度，留针20min，每日一次，每周休息一次。（2）理疗：短波或超声波每日交替使用，每日一次，每周休息一次。（3）功能训练：练习静蹲，直立行走，半蹲行走，站平衡器，利用综合力量训练器或弹力训练带进行股前屈、后伸、内收、外展肌群等张性训练，训练强度循序渐进，以锻炼后患侧膝关节未感疲劳、肿胀或疼痛为度。训练后即刻冰15min。伤后1个月右膝关节积液诱发膨出试验阴性、浮髌试验阴性，做全蹲起动作无疼痛，可连续慢跑800m。

1.4 伤后1～3个月的治疗

（1）电针、短波或超声波每日交替使用，每日一次，每周休息一次。治疗方法同二阶段。（2）开始滑雪专项训练，为防病情反复，难度及强度逐渐增加。三阶段的功能训练继续进行。训练后即刻冰敷15min。伤后3个月右下肢肌力完全恢复，期间病情无反复。

1.5 伤后3个月至半年的治疗

（1）电针、短波或超声波每日交替使用，间断进行。治疗方法同二阶段。（2）开始空中技巧训练，为防病情反复，难度及强度逐渐增加。三阶段的功能训练继续进行。训练后即刻冰敷15min。伤后半年竞技水平恢复伤前。

伤后半年病情稳定无复发，只坚持训练后冰敷，停止其他治疗，至2019年2月份完稿前无复发，竞技水平超过伤前。

2  按语

膝关节创伤性滑膜炎是指膝关节受到急性创伤或慢性损伤过程时，膝关节滑膜存在损伤甚至破裂，引起膝关节腔内积血或积液的一种非感染性炎症反应疾病[4]。若在急性期未得到及时的治疗和有效的控制，经统计约有13%的患者会形成反复发作的慢性滑膜炎，导致滑膜肥厚、粘连，引起关节退行性病变。其临床表现为局部疼痛、肿胀、屈伸活动受限等[5]。

膝关节创伤性滑膜炎是单板滑雪U型场地技巧运动员的常见病、多发病之一。但因我国此项目开展的晚，我们积累的病例较少，故此次只选取了一个病程记录完整、多种方法综合治疗，并取得良好疗效的典型病例。

目前本病的西医治疗方法分为手术和非手术疗法两大类。传统的滑膜切除手术以及关节镜下滑膜切除手術，损伤较大且容易引起膝关节强直，且远期效果有待验证，存在反复发作倾向。非手术疗法中关节腔穿刺、冲洗，关节腔注射激素类药物、玻璃酸钠，口服非甾体类消炎药等，虽有效控制了症状，但并发症多，如反复穿刺、冲洗和注射易加重滑膜和软骨损伤，导致关节退变，且同时存在治疗时间长、关节积液吸收慢、容易引起股四头肌萎缩和关节粘连等，影响最终疗效[6];临床实践证明，反复多次膝关节腔穿刺抽液、注射醋酸氢化考地松、利多卡因等疗法使得疗程过长，约10～15周，甚至因不规范的膝关节腔穿刺、注射，导致膝关节腔感染[7-8]。非甾体消炎药对胃肠道副作用大。理疗可以缓解此病，又具有痛苦小、副作用小等优点，但起效慢、疗程长、易复发。鉴于此，寻找安全有效的中医药治法治疗本病是我们运动医学工作者的研究热点。

《灵枢·官针》曰： “凡刺有九……，九曰焠刺，焠刺者，刺燔针则取痹也。”火针的作用原理： 一是借火助阳，二是开门祛邪，三是以热引热。借火助阳，即借助火热，温壮阳气。操作过程中，火针烧红后其表面温度可达800℃左右，针刺入皮肤后局部皮肤软组织蛋白碳化，针孔形成一个开放性的通道[9]，痈脓瘀血痰浊水湿等有形之邪，可从针孔直接排出体外。配合拔罐法可以让局部产生负压，促使关节腔内积液瘀血排出，增强火针温经祛瘀止痛的疗效。选穴上，梁丘穴、血海穴其深部为髌上囊，内外膝眼其深部为髌下囊，火针针刺这几处穴位可透达至关节腔内，直达关节滑膜。

待关节积液一去，改用毫针微通之法。

运动员与普通人群在治疗运动损伤方面最大的不同在于运动员更强调运动康复训练，尤其是结合本人项目特点的康复训练，同时在恢复期间应避免再次受伤，训练时要注意受伤部位是否能够接受高强度与高难度的训练。单板滑雪U型场地技巧项目对运动员的下肢力量、平衡感、协调性要求非常高。本例患者的康复训练贯穿整个治疗周期，完美地衔接了治疗和训练。

2022年冬奥会雪上项目将在河北省张家口崇礼举行，我们要在几年内迅速积累该项目的治疗经验，做好医疗服务工作。并且群众爱好者也日渐增多，这方面的研究具有社会推广意义。

参考文献

[1] 曲绵域.实用运动医学[M.]北京：北京大学医学出版社;2003;815-816.

[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994;206-207.

[3] 梁树勇.壮医火针疗法治疗膝关节骨性关节炎1500例疗效观察[J].云南中医中药杂志. 2013;34（10）：81-83.

[4] 闵毅.关节腔内注射玻璃酸钠配合针刺治疗膝关节创伤性滑膜炎[J].中国中医药信息杂志.2008;11（11）：73.

[5] 金绍明.地奥司明联合尼美舒利治疗膝关节创伤性滑膜炎的临床疗效观察[J].药物评价研究. 2017;40（1）：115-118.

[6] 曾鹏.改良火针刺骨法结合拔罐治疗膝关节创伤性滑膜炎的临床观察[J].湖南中医杂志.                                   2017;33（12）：82-85.

[7] 程昭寰.骨伤科分册（CIP）北京：中国科学技术出版社.1997.9.

[8] 赵军.消定膏治疗创伤性膝关节滑膜炎的临床疗效[J].西部中医药. 2011;24（11）：78一80.

[9] 尹双红.温针灸在胃癌术后胃肠功能恢复中的作用观察[J].针灸临床杂志.2009，25（ 2） ： 27 -28.