D－二聚体、胱抑素C、肌酐联合检测在肾病综合征血栓形成风险评估中的临床意义

林慧贞，黄如春，林生，梁育青

（莆田市第一医院检验科，福建 莆田 351100）

肾病综合征（Nephriticsyndrome，NS）是一组以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿为主的临床症状，即典型的三高一低,大量蛋白尿（≥3.5g/d)和低蛋白血症（≤30g/L)为此病的必备条件。由于肾病综合征患者体内大量蛋白丢失和高脂血症，常引起机体的凝血、抗凝及纤溶系统之间的失衡，从而易诱发血栓的形成。血栓及栓塞性症状是肾病综合征患者的常见并发症，其发生率为8.5%～38.0%[1-2]。本文旨在通过对D－二聚体联合胱抑素C（Cys-C）和肌酐（Cr）等肾功能损害相关指标的检测，观察其对NS患者并发血栓栓塞的影响，为肾病综合征发生血栓的预警和诊断提供临床诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院住院和门诊收治的肾病综合征患者62例，其中男性患者38例，女性患者24例，年龄26～78岁，平均年龄为45.3±18.6岁。并选择同期健康体检者80例作为对照组（排除可能影响D－二聚体和Cys-C水平的因素：急性心肌梗死、肺栓塞等栓塞性疾病、严重的心、肾、肝功能不全及任何抗凝药物等），其中男45例，女35例，年龄25～77岁，平均年龄为 44.7±19.1岁，两组的性别、年龄等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 空腹采集肘静脉血2ml于3.8%枸橼酸钠抗凝管（抗凝剂与血比例为1：9），离心，分离留取血浆，用于D－二聚体的测定；同时取3ml静脉血注入促凝管中,离心，分离血清，用于Cys-C和肌酐的测定。

1.3 仪器和试剂 采用德国罗氏C8000全自动生化分析仪及其原装配套试剂检测Cys-C(免疫比浊法)及Cr(酶法)。D－二聚体检测采用免疫比浊法,Stago compact全自动血凝仪仪器及其原装配套D-二聚体试剂。Cys-C参考值范围为0.5～1.5 mg/L,Cr为 45～133 μmol/L，D-D 为 0～0.5 mg/L。

1.4 免疫荧光法检测脂蛋白相关磷脂酶A2用4%的多聚甲醛固定组织切片15min，PBS浸洗玻片 3次，每次 3min；0.5%Triton X-100(PBS配制 )室温通透20min（细胞膜上表达的抗原省略此步骤）；PBS浸洗玻片3次，每次3 min，吸水纸吸干PBS,在玻片上滴加正常山羊血清,室温封闭30min；吸水纸吸掉封闭液，不洗，每张玻片滴加足够量的稀释好的一抗 （抗脂蛋白相关磷脂酶A2抗体）并放入湿盒，4℃孵育过夜；加荧光二抗：PBST浸洗爬片3次，每次3min，吸水纸吸干爬片上多余液体后滴加稀释好的荧光二抗，湿盒中20～37℃孵育1h，PBST浸洗切片3次，每次3min；注意：从加荧光二抗起，后面所有操作步骤都尽量在较暗处进行。复染核：滴加DAPI避光孵育5min，对标本进行染核，PBST 5min×4次洗去多余的DAPI；用吸水纸吸干爬片上的液体,用含抗荧光淬灭剂的封片液封片，然后在荧光显微镜下观察采集图像。

1.5 统计学处理 用SPSS17.0版本的统计软件进行处理和分析,计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验，采用Spearman相关性进行两变量的相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清中 Cys-C、Cr、D－二聚体的检测结果 62例肾病综合征患者中Cys-C、Cr、D－二聚体均明显高于对照组的水平，差异均有统计学意义。同时有21例D－二聚体大于0.5 mg/L，阳性率33.9%,见表1。

表1 各组中Cys-C、Cr、D－二聚体的检测结果

2.2 肾病综合征患者血清D－二聚体与Cys-C成正相关关系 r＝0.3300，P＝0.0006,见图 1。

图1 血清D－二聚体与Cys-C成正相关关系

2.3 D－二聚体增高的肾病综合征患者的肾组织脂蛋白相关磷脂酶A2表达情况 21例D－二聚体增高(>0.5 mg/L)的肾病综合征患者的肾组织中脂蛋白相关磷脂酶A2表达的阳性率为95.2%（20/21）,其他40例D－二聚体增高(<0.5 mg/L)脂蛋白相关磷脂酶A2的阳性率为17.5%（7/40）,D－二聚体增高病例组中脂蛋白相关磷脂酶A2表达的阳性率明显高于D－二聚体正常组（P＜0.05）。见图2。

图2 免疫荧光检测脂蛋白相关磷脂酶A2表达情况A：脂蛋白相关磷脂酶A2表达；B：DAPI核染

3 讨论

肾病综合征是内科常见的一种以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和高度水肿为主要临床表现的一组临床症状群。由于肾病综合征患者大量蛋白流失导致抗凝血酶Ⅲ缺乏,高脂血症也可以导致血液粘稠度增加，机体血流动力学改变，内皮细胞的损伤等等众多的因素促成患者体内处于一个高凝状态,为此易发生血栓形成及栓塞性的并发症。静脉血栓形成是肾病综合征常见并发症之一，国内外文献报道肾病综合征患者发生静脉血栓栓塞的发病率为3%～69%[3-4]，可诱发下肢深静脉血栓形成 （DVT）、 肺栓塞 （PE）、 肾静脉血栓（RVT）或者其他部位的血栓栓塞，其中以肾静脉血栓（RVT）最常见，下肢深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）次之，冠状血管、脑血管等一些器官也可以形成血栓，是最严重的并发症之一。血栓的形成可以严重影响到肾病综合征的预后,甚至危及生命。因此，早期诊断、治疗和预防血栓的形成对临床肾病综合征患者的预后起到非常重要的作用，值得深入研究。

肾病综合征患者血栓的形成是由多种机制参与的，国内外研究学者认为肾病综合征易发生血栓主要有以下几方面原因[5-6]：⑴肾病综合征患者大量蛋白尿导致血液中的凝血因子Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ和凝血酶原、抗凝血酶原等减少，并通过凝血系统之间的相互刺激作用引发凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ增加等因素使得机体处于一种高凝的状态；⑵蛋白S、蛋白C和组织因子途径抑制物由于机体的原因合成减少，使得机体中的抗凝功能减弱，同时又由于纤维蛋白、纤维蛋白溶酶原和组织型先溶酶原激活剂降低导致纤溶系统发生异常；⑶血浆清蛋白的丢失可代偿性诱发纤维蛋白原的增加，造成肾病综合征患者高纤维蛋白原血症，从而促进血小板的聚合能力，引发血液粘度增加，并诱发血流动力学改变，促使患者体内处于高凝集状态；⑷抗凝血酶（AT）Ⅲ由于相对分子质量极小，其有可能随着患者大量蛋白尿丢失，血管内凝血作用增强使得AT加速消耗，从而无法抑制凝血酶作用。D－二聚体是临床上常用于反应机体内高凝和继发纤溶状态的一种指标，D－二聚体的升高表明机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解动作，因D－二聚体是由纤维蛋白单体经活化因子交联后，由纤溶酶水解而产生的降解产物，它主要反映纤维蛋白溶解功能[7-8]。Cys-C是由机体有核细胞产生的一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，在各种组织的有核细胞和体液中广泛存在，且其产生率恒定。血清Cys-C是目前反映肾小球滤过率变化最为理想的内源性标志物，由于人体血液循环中的Cys-C仅经肾小球滤过而被清除，并在近曲小管被重吸收，但重吸收后被完全代谢分解，不返回血液，是一种能灵敏反映肾小球滤过率变化的内源性标志物，是评估肾功能损害的较好指标，Cys-C值越高，肾功能损害越严重[9-10]。

评估肾病综合征的体内是否处于高凝状态和肾功能的损害情况是目前临床治疗肾病综合征关注的两大问题。肾病综合征状态下由于大量的蛋白流失，体内抗凝物质会发生改变，诱发凝血系统、抗凝系统和抗纤溶系统之间的失衡，血流动力学的改变等等常常导致肾病综合征患者体内处于一种高凝状态。本研究结果显示，62例肾病综合征患者中有21例D－二聚体大于0.5 mg/L，阳性率为33.9%，同时患者血浆中D－二聚体的水平为(0.87±0.46 mg/L)明显高于对照组的水平 （0.38±0.16mg/L)，差异有统计学意义（t=5.34,P=0.017） ,血浆中D－二聚体的增加表明肾病综合征患者体内双重激活了纤溶系统和凝血系统，有形成血栓的迹象，应引起重视[11-13]。本文数据还显示62例肾病综合征患者中 Cys-C （4.37±1.42 mg/L）、Cr的水平均明显高于对照组的水平，差异均有统计学意义，表明肾病综合征患者有不同程度的肾功能损伤。同时数据结果显示D－二聚体与Cys-C呈正相关性，与Cr相关性不明显，证实了D－二聚体、Cys-C与血栓栓塞的发生、发展存在一定关系，而肌酐可能与血栓形成的关系不太大。肾病综合征患者存在活化的血栓形成和纤溶亢进，有血栓栓塞风险，且这种风险随着肾功能损害程度的增高而增大,近年来许多学者研究发现Cys-C与心血管疾病之间有一定关系，因Cys-C是半胱氨酸蛋白酶抑制剂家族成员之一，能激活中性粒细胞，参与炎症反应过程，可损伤内皮细胞进而使一氧化氮（NO）产生减少,同时还可调节半胱氨酸蛋白酶的活性，参与调节细胞外基质的产生与降解的动态平衡，通过炎症反应从而改变凝血因子的功能参与血栓形成[14-15]。

脂蛋白相关磷脂酶A2是一种新的炎症酶，主要由巨噬细胞、淋巴细胞等炎症细胞分泌，主要参与磷脂重建及生物膜的稳定。肾病综合征合并血栓患者高表达脂蛋白相关磷脂酶 A2，而脂蛋白相关磷脂酶 A2能水解氧化型LDL,产生溶血卵磷脂和氧化型游离脂肪酸，易导致血栓形成。

综上所述，如何有效的诊断、治疗及预防血栓形成对于肾病综合征患者的预后起着极其重要的作用,Cys-C和D－二聚体检测结果既可作为判断高凝及纤溶亢进状态也可以用于评估肾病综合征患者血栓形成风险和肾脏损害程度指标，Cys-C和D－二聚体可用于临床肾病综合征患者血栓形成的预测检验因子。