括约肌间瘘管结扎术治疗高位复杂性肛瘘的疗效分析

肛瘘是肛肠科的常见疾病， 临床以手术治疗为主， 常见的手术类型有切开挂线术及瘘管切除术等［1］。 临床实践证实， 传统开放式手术不仅复发率较高， 而且术后切口愈合时间较长， 易造成肛门括约肌功能性损伤， 而经括约肌间微创手术则具有切口小、 恢复快、 可较大程度保留肛门括约肌功能等优势， 可明显缩短肛瘘术后切口的愈合时间， 提高治疗效果。 本研究中笔者为进一步验证经括约肌间微创手术的临床疗效， 对33 例高位复杂性肛瘘患者采用了括约肌间瘘管结扎术治疗， 并与同期行切开挂线术治疗的33 例患者进行了对比， 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016 年5 月至2018 年4 月娄底市中心医院肛肠外科收治的66 例高位复杂性肛瘘患者作为研究对象， 并按照随机数表法将其随机分为观察组（33 例） 和对照组（33 例）。 观察组男性21 例、女性12 例， 年龄23 ～74 岁［（37.14 ±2.36） 岁］，病程1 ～7 个月［ （4.83 ±1.32） 个月］； 对照组男性20 例、 女性13 例， 年龄22 ～73 岁［ （37.05 ±2.24） 岁］， 病程1 ～6 个月［ （4.71 ±1.26） 个月］。 两组患者性别分布情况对比采用四格表资料的卡方检验， χ2＝0.064， P ＝0.800， P ＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性； 年龄及病程对比采用t 检验， t ＝0.159、 0.378， P ＝0.874、 0.707， P均＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性。 本研究经娄底市中心医院伦理委员会审核同意， 且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： （1） 符合美国结直肠外科医师协会制定的复杂性肛瘘的诊断标准［2］者； （2） 年龄在20 ～75 岁之间者； （3） 对本研究知情， 并自愿签署知情同意书者。

排除标准： （1） 存在手术禁忌证者； （2） 符合结核性肛瘘的诊断标准者； （3） 空腹血糖＞7.0 mmol／L或餐后2 h 血糖＞11.1 mmol／L， 经治疗后仍控制不良者； （4） 患有精神疾病， 无法配合治疗者； （5） 妊娠期或哺乳期妇女。

2 方法

2.1 术前准备

两组患者均于术前3 d 开始口服甲硝唑（上海信谊万象药业股份有限公司生产， 国药准字H31020379； 每次0.8 g， 每天1 次） 及庆大霉素（山西同达药业有限公司生产， 国药准字H20066988； 每次16 万IU， 每天1 次）。 术前8 h禁水， 并行清洁灌肠。

2.2 手术方法

观察组患者行括约肌间瘘管结扎术治疗： 患者取膀胱截石位， 腰硬联合麻醉及碘伏消毒肛管后，由瘘管外口插入探针， 从内口穿出， 用手指定位内括约肌与外括约肌间沟， 并沿内外括约肌间沟作弧形切口， 向下分离括约肌至肌间瘘管完全暴露后，缓慢退出探针； 在瘘管进入内括约肌下缘处切断瘘管， 并用可吸收线缝合内括约肌下缘瘘管断端， 然后用刮勺搔刮瘘管断端至外口， 最后用甲硝唑溶液冲洗、 碘伏再次消毒后留置引流管， 并填塞湿润烧伤膏药纱， 覆盖无菌干纱布加压包扎， 每天换药1次（每次大便后增加换药1 次）， 直至创面完全愈合［3］。

对照组患者行切开挂线术治疗： 患者取膀胱截石位， 腰硬联合麻醉及碘伏消毒肛管与直肠下段后， 由瘘管外口插入探针， 从内口穿出， 并用手指确定瘘管走行后， 切开并分离瘘管周围皮肤软组织； 在齿状线处用橡皮筋结扎瘘管， 并将齿状线以下的瘘管全部切除， 然后用丝线将结扎瘘管断端的橡皮筋固定于肛周； 彻底止血后， 肛周注射利多卡因长效麻醉， 创面填塞湿润烧伤膏药纱， 并覆盖无菌干纱布加压包扎， 每天换药1 次（每次大便后增加换药1 次）， 直至创面完全愈合。

2.3 观察指标及评价标准

对比观察两组患者的手术时间、 术中出血量、术后创面面积、 创面愈合时间、 住院时间、 肛门控便功能、 并发症发生率及1 年内的复发率。

采用Wexner 肛门失禁评分系统对两组患者术后1 周、 1 个月、 3 个月及6 个月的肛门控便功能进行评价， 总分为0 ～20 分， 0 分表示正常， 20 分表示完全失禁， 得分越低表示肛门控便功能越好［4-5］。

2.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件对所得数据进行统计学分析， 其中计量资料以均数±标准差（±s） 表示， 采用t 检验； 计数资料以频数或百分比表示， 采用卡方检验； 均以P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者手术情况及创面愈合情况对比

观察组患者的手术时间显著长于对照组， 但术中出血量显著少于对照组、 术后创面面积显著小于对照组、 创面愈合时间与住院时间显著短于对照组， 两组患者各项指标对比， P 均＜0.05， 差异具有统计学意义（表1）。

表1 两组患者手术时间、 术中出血量、 术后创面面积、 创面愈合时间及住院时间对比（±s）Table 1 Comparison of operative time， intraoperative blood loss， postoperative wound area，wound healing time and hospital stay between the two groups （±s）

表1 两组患者手术时间、 术中出血量、 术后创面面积、 创面愈合时间及住院时间对比（±s）Table 1 Comparison of operative time， intraoperative blood loss， postoperative wound area，wound healing time and hospital stay between the two groups （±s）

组别Group例数Number of cases手术时间（min）Operative time（min）术中出血量（mL）Intraoperative blood loss （mL）术后创面面积（cm2）Postoperative wound area （cm2）创面愈合时间（d）Wound healing time （d）住院时间（d）Hospital stay （d）观察组Observation group 33 44.05 ±13.87 29.87 ±3.54 2.84 ±0.72 28.01 ±8.53 10.84 ±3.52对照组Control group 33 36.01 ±12.39 37.16 ±3.69 7.01 ±0.65 34.54 ±7.62 12.75 ±3.01 t 值t value 2.483 8.190 24.696 3.280 2.369 P 值P value 0.016 0.000 0.000 0.002 0.021

3.2 两组患者术后Wexner 评分对比

术后1 周、 1 个月、 3 个月与6 个月观察组患者Wexner 评分均明显低于对照组， 各时间点两组患者Wexner 评分组间对比， P 均＜0.05， 差异具有统计学意义（表2）。

表2 两组患者术后Wexner 评分对比（分， ±s）Table 2 Comparison of postoperative Wexner score between the two groups （point，±s）

表2 两组患者术后Wexner 评分对比（分， ±s）Table 2 Comparison of postoperative Wexner score between the two groups （point，±s）

组别Group例数Number of cases术后1 周Week 1 postoperation术后1 个月Month 1 postoperation术后3 个月Month 3 postoperation术后6 个月Month 6 postoperation观察组Observation group 33 2.43 ±0.27 1.63 ±0.29 0.74 ±0.15 0.23 ±0.04对照组Control group 33 2.89 ±0.42 1.87 ±0.31 1.09 ±0.28 0.42 ±0.15 t 值t value 5.292 3.248 6.330 7.031 P 值P value 0.000 0.002 0.000 0.000

3.3 两组患者术后并发症发生情况与复发情况对比

观察组患者术后出现感染者2 例、 肛门失禁者1 例， 并发症发生率为9.09%， 对照组患者术后出现感染者5 例、 肛门失禁者4 例、 肛门畸形者1例， 并发症发生率为30.30%， 两组患者术后并发症发生情况对比采用卡方检验， χ2＝4.694， P ＝0.030， P ＜0.05， 差异具有统计学意义。

随访1 年后， 观察组患者中复发1 例， 复发率为3.03%， 对照组患者中复发7 例， 复发率为21.21%， 两组患者复发情况对比采用卡方检验，χ2＝5.121， P ＝0.024， P ＜0.05， 差异具有统计学意义。

4 讨论

高位复杂性肛瘘具有病灶深、 范围广、 愈合时间长、 并发症多等特点， 治疗较为困难， 严重影响了患者的生活质量［6］。 相关研究资料显示， 早期行手术治疗对改善其预后具有重要意义。 然而， 切开挂线术作为肛瘘的经典术式， 是以弹性割线缓慢切割内口及括约肌， 诱导机体发生炎症反应， 致使括约肌断端与周围组织粘连固定， 从而达到防止肛管断端因组织收缩而出现愈合不良或肛瘘复发的目的。 该术式虽可有效治疗肛瘘， 但手术创面面积较大、 愈合时间较长， 患者疼痛剧烈， 复发率较高，且挂线持续刺激肛门肌肉群， 可促使瘢痕形成而导致肛门括约肌功能受损， 出现肛门畸形、 肛门失禁等并发症［7-8］。

本研究中， 笔者鉴于括约肌间瘘管结扎术能准确定位瘘管内口并结扎离断， 创伤较小， 可有效保留肛门括约肌功能， 且术后恢复较快［9］， 遂将其应用于了高位复杂性肛瘘的治疗， 并与切开挂线术治疗者进行了对比。 结果显示， 观察组患者的手术时间显著长于对照组（P ＜0.05）， 但术中出血量显著少于对照组、 术后创面面积显著小于对照组、 创面愈合时间与住院时间显著短于对照组（P 均＜0.05）， 且术后1 周、 1 个月、 3 个月与6 个月观察组患者Wexner 评分及并发症发生率与复发率均明显低于对照组（P 均＜0.05）。 可见， 括约肌间瘘管结扎术虽手术操作过程较切开挂线术复杂， 致使手术时间较长， 但手术创伤较小， 可明显减少术中出血量， 缩短创面愈合时间， 保护肛门控便功能，降低肛门畸形、 肛门失禁等并发症发生率， 且手术更安全、 有效， 与韩力平等［10］的报道基本一致。

综上所述， 与切开挂线术相比， 括约肌间瘘管结扎术治疗高位复杂性肛瘘可有效缩短创面愈合时间， 保护肛门括约肌功能， 降低并发症发生率及复发率， 值得临床推广应用。