血清淀粉样蛋白A和尿清蛋白/肌酐比值联合应用在早期糖尿病肾病诊断中的意义

罗 新

(天津华兴医院体检科，天津 300270)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病最常见的微血管病变并发症，也是糖尿病致死的重要原因之一[1]，统计数据表明DN已经成为终末期肾衰竭的首要病因[2]。DN临床主要表现为持续性蛋白尿、水肿、贫血，病理上则主要表现为肾小球系膜区增宽和肾小球毛细血管基底膜增厚[3]。DN中晚期病情无法逆转，仅能通过控制饮食、血糖、高血压、血脂等延缓其进展，发病后患者肾功能将呈进行性减退，最终导致终末期肾病，而患者生存期仅6～7年[4]。若能在早期诊断DN并给予积极有效的干预治疗，可极大程度延缓病情进展，改善其生活质量。血清淀粉样蛋白A(SAA)是已经被证实与2型糖尿病(T2DM)及其并发症发生、进展和预后具有密切关系的一种急性时相蛋白[5]。尿清蛋白/肌酐比值(ACR)是近年来研究较多的早期DN诊断指标[6]。本研究以65例单纯T2DM患者、60例早期DN患者、51例临床DN患者以及60例健康者作为研究对象，分析了两种指标及其联合应用在早期DN诊断中的应用效果，现将研究内容及结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年4月至2018年4月期间在本院内分泌科接受就诊的176例单纯T2DM患者作为研究对象，均符合2016年美国糖尿病协会(ADA)发布的《糖尿病医学诊疗标准》[7]，即满足以下任一点便可诊断为糖尿病：(1)空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；(2)75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)≥200 mg/dL；(3)糖化血红蛋白(HBA1c)≥6.5%。排除急性代谢紊乱者、急慢性肾病患者及近期有服用影响肾功能的药物者。根据24 h尿蛋白排泄率(UAER)将患者分为3组，UAER≤30 mg/24 h为单纯糖尿病组(A组，n=65)，30 mg/24 h0.05)，A组、B组和C组病程比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 抽取患者5 mL清晨空腹静脉血，2 800×g离心10 min，分离血清存于-20 ℃冰箱待测。采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清SAA水平，试剂盒购自上海纪宁生物科技有限公司，检测设备为美国ThermoFisher公司MK-3酶标仪。连续3 d收集患者晨尿3～5 mL，采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司UA-6800型全自动干化学尿液分析仪测定ACR，取3 d检测结果的平均值作为最终ACR。以上检测过程均严格依照试剂盒操作说明书及仪器操作指南进行。

2 结 果

2.1各组血清SAA水平与尿ACR的比较 对照组、A组、B组和C组血清SAA水平和尿ACR依次升高，各组间两两比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组血清SAA水平与尿ACR比较

注：与对照组比较，aP<0.05；与A组比较，bP<0.05；与B组比较，cP<0.05

2.2血清SAA水平与尿ACR的相关性分析 经Pearson分析，血清SAA水平与尿ACR呈正相关(r=0.787，P<0.05)。

2.3血清SAA水平与尿ACR单独及联合检测诊断早期DN的效果 绘制血清SAA水平、尿ACR单独及联合诊断早期DN的ROC曲线，AUC分别为0.787(95%CI：0.720～0.853)、0.816(95%CI：0.754～0.877)、0.878(95%CI：0.829～0.927)，其相应的灵敏度和特异度分别为70.3%和87.7%、75.6%和84.2%、80.2%和83.1%。血清SAA水平联合尿ACR诊断早期DN的AUC大于两种指标单独诊断，见图1、表2。

表2 血清SAA水平与尿ACR单独与联合检测诊断早期DN的ROC曲线分析

图1 血清SAA水平与尿ACR单独与联合检测用于诊断早期DN的ROC曲线

3 讨 论

DN是最为常见的一种糖尿病微血管并发症，其发生率仅次于周围神经病变，是造成糖尿病患者死亡的重要原因。DN的发生和发展与遗传、代谢、血流动力学改变、生长因子、细胞因子、氧化应激、炎症及足细胞损伤等多种因素有关，其中生长因子、细胞因子激活和氧化应激是病变形成的直接原因[8-10]。早期发现DN并给予一定治疗和处理，可以延缓疾病进展，保护患者肾脏功能，改善预后。然而DN在早期并无明显症状，部分患者进展为临床DN时方表现为水肿、贫血、尿量减少、低蛋白血症、高血压等，此时已无逆转可能，临床治疗效果不佳。因此临床需要寻找能够早期诊断DN的指标。

糖尿病患者在肾功能障碍发生前就已经出现一些生化指标的改变，而造成这些改变的主要原因是高血糖引起异常糖基化、氧化应激、脂质过氧化和炎症加重等[9,11-13]。SAA是淀粉样A蛋白的在血清中的前体形式，是一种机体主要的急性时相反应蛋白，在机体发生感染、创伤、炎症后血清SAA水平可在5～6 h升高1 000倍[14]。随着SAA蛋白结构、生物学功能及分子调控机制研究的深入，其作为新的标记物在认知功能障碍、原发性肾病、DN、自身免疫性疾病中被广泛关注[15-17]。白伟等[18]的研究表明，T2DM肾病患者血清SAA水平显著高于单纯T2DM患者，且均显著高于健康人；同时未行透析治疗的中晚期DN患者血清SAA水平显著高于单纯T2DM及早中期DN患者。本研究表明，对照组、A组、B组和C组血清SAA水平依次升高，提示血清SAA水平可作为早期DN诊断和病情严重程度评估的指标。

尿ACR是尿微量清蛋白(mAlb)与肌酐(Cr)的比值，其中mAlb是实验室常应用的早期DN诊断的重要依据，但有研究显示约10%的早期进行性肾功能减退的糖尿病患者尿mAlb水平正常，且在未接受治疗的情况下mAlb也可恢复正常[19]，因此单独采用尿mAlb作为早期DN诊断的依据具有一定局限性。尿ACR可矫正尿mAlb的波动，能够较为准确反映24 h尿蛋白量。贾良勇等[20]以单纯糖尿病患者、早期DN患者、临床DN患者及体检健康者作为研究对象，分析了血清胱抑素C(CysC)、ACR早期诊断DN的临床价值，结果表明，早期DN和临床DN患者尿ACR水平显著高于单纯糖尿病患者和健康者，且临床DN患者尿ACR水平显著高于早期DN患者。本研究结果也得出相同结论，提示尿ACR也可作为早期DN诊断和病情严重程度评估的指标。

本研究还采用ROC曲线分析了血清SAA和尿ACR诊断T2DM患者早期DN的临床价值，结果表明，血清SAA水平、尿ACR诊断早期DN的ROC曲线AUC分别为0.787(95%CI：0.720～0.853)、0.816(95%CI：0.754～0.877)，其灵敏度和特异度分别为70.3%和87.7%、75.6%和84.2%。提示血清SAA水平和尿ACR诊断早期DN具有一定的临床价值。本研究采用Pearson分析了血清SAA水平与尿ACR的相关性，结果表明二者呈正相关。进一步采用ROC曲线分析两种指标联用诊断早期DN的效能，结果显示血清SAA水平联合尿ACR单独诊断早期DN的AUC为0.878(95%CI：0.829～0.927)，灵敏度和特异度为80.2%和83.1%，AUC和灵敏度高于血清SAA或尿ACR单独使用。

4 结 论

血清SAA、尿ACR单独或联合检测在早期DN诊断中都具有一定应用价值，联合检测具有更高的灵敏度和特异度。但本研究纳入病例数较少，结果可能存在一定偏倚，需进一步扩大患者样本量，获得更多数据积累，方可得出最准确的结论，为临床提供最佳诊断和预后评估标记物。