直接前侧入路和后外侧入路人工股骨头置换术治疗阿尔茨海默病病人股骨颈骨折的临床疗效

李立群 罗鹏 肖耀广 范俊驰 李志钢

随着社会经济的发展，我国老年人口数量不断增加。阿尔茨海默病（Alzheimer disease, AD）作为老年痴呆主要的一种类型，随着老年人口的增多，发病率越来越高。AD 是一种进行性中枢神经系统退行性疾病，以不断进展的记忆障碍、全面智力减退、个性改变以及精神行为异常为主要临床表现。由于病人行为的不可控性，以及骨质疏松在老年病人中的高发病率，摔倒致AD 病人股骨颈骨折的病例在临床上越来越常见。本研究选取2013 年6 月至2017 年5 月我院收治的65 例AD 股骨颈骨折病人，采用直接前侧入路（direct anterior approach,DAA）和后外侧入路（posterolateral approach,PA）行人工股骨头置换术，探讨两种不同入路治疗AD 病人股骨颈骨折的临床疗效。

资料与方法

一、纳入与排除标准

所有病人均经神经内科确诊为AD，并依据认知/行为损伤及对日常生活影响程度进一步划分痴呆程度［1］。

纳入标准：①轻、中度痴呆病人；②初次单侧股骨颈骨折；③年龄大于60 岁。排除标准：①重度痴呆病人；②双侧股骨颈骨折。

二、一般资料

选取2013年6月至2017年5月我院收治的65例AD 股骨颈骨折病人，其中男30 例，女35 例；年龄为（76.4±11.1）岁（63～89岁），其中33例采用DAA行人工股骨头置换术（DAA 组），32 例采用PA 行人工股骨头置换术（PA 组）。两组病人在性别、年龄、身体质量指数（body mass index, BMI）、疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale, VAS）评分、Harris 评分、Charnley评分等方面的差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

所有病人术前均完善X线片、心电图、心脏彩超及双下肢血管彩超检查，并常规给予消肿、镇痛、低分子肝素抗凝治疗，同时给予改善认知功能药物，在排除手术禁忌并完善术前准备后尽早行手术治疗。所有病人手术均由同一位高年资医生主刀完成。

三、手术方法

（一）DAA组

麻醉满意后病人取健侧卧位，触诊髂前上棘，切口以髂前上棘以远2 cm并向外2 cm处为起点，作向腓骨小头的延长线，取其近端8～10 cm为切口，术中根据需要向切口远端或近端延伸。切开皮肤、皮下后用手指触摸阔筋膜及缝匠肌之间的间隙，于上述间隙内进入，分离并结扎旋股外侧血管的升支，显露并切除前方关节囊，显露股骨颈及股骨头，常规小粗隆上方1 cm 处截骨，取出股骨头及截除的股骨颈，暴露髋臼，清除髋臼窝内软组织，松解关节囊，使患侧下肢过伸、外旋及内收位，直至清楚显露股骨近段，完成扩髓操作后植入合适的股骨假体，安装合适规格的股骨头假体，复位髋关节，极度屈曲并内收、外展、外旋髋关节均未见脱位，术中透视见假体位置良好，逐层缝合切口。

（二）PA组

麻醉满意后病人取健侧卧位，作髋关节PA，切口长约10 cm，逐层切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，切开阔筋膜，钝性劈开阔筋膜张肌，向近端延伸至臀大肌，内旋髋关节，显露外旋肌群，在大转子止点处切断外旋肌群，显露后方关节囊，切开后方关节囊，显露股骨颈及股骨头，在小转子上方约1 cm处截断股骨颈，取出截断的股骨颈及股骨头，随后常规方法行人工股骨头置换。

所有病例均使用同一公司人工髋关节假体（天津正天）。

四、术后处理

术后两组病例切口内均未放置引流管，手术侧髋关节均行加压包扎；所有病人术后均常规给予静脉镇痛泵，术后常规双下肢穿弹力袜，术后12 h开始应用低分子肝素钙（速碧林）抗凝治疗，出院后继续口服利伐沙班抗凝治疗至术后满5周；术后第1天于病床适度功能锻炼，术后在病人体力能够耐受的情况下尽早开始在医生指导下扶助行器下地行走，同时告知病人家属相关注意事项。

五、疗效评价

比较两组手术时间（从切开皮肤至缝合皮肤）、切口长度、总失血量，所有病人术后返回病房后立即复查血常规，其中总失血量按Nadler 等［2］的方法进行计算。术后1 周、术后3 个月及末次随访均进行Harris 评分及Charnley 髋关节功能评分。术后常规复查骨盆X 线片，记录并比较两组术后髋关节脱位率及其他并发症发生情况。

六、统计学分析

应用SPSS 22.0软件（IBM公司，美国）进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组病人年龄、BMI、手术时间、切口长度、术中失血量、术后Harris 评分及Charnley 髋关节功能评分的比较采用独立样本t检验。计数资料以百分率表示，术后髋关节脱位、术中骨折等采用卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组病人术后均获得随访，DAA组随访时间平均为2.1年（1.5～2.5年）；PA组随访时间平均为2.0年（1.5～2.5 年）。两组病人手术切口长度的差异无统计学意义（P＞0.05）；DAA组手术时间长于PA组，术中失血量少于PA 组，差异均有统计学意义（P均＜0.05，表2）。

表2 两组病例术后疗效评价比较（x±s）

DAA 组及PA 组病人术后Harris 评分及Charnley 髋关节功能评分较术前均有明显提高（P均＜0.05）；术后1周，DAA组Harris 评分及Charnley 髋关节功能评分均高于PA 组，差异均有统计学意义（P均＜0.05，见表3）；术后3 个月及末次随访时，两组间Harris 评分及Charnley 髋关节功能评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

DAA组术后无脱位发生，PA组术后有3例髋关节脱位发生（3/32，9.4%），脱位均因病人术后不恰当的体位所致，经静脉复合麻醉下均顺利手法复位。DAA组4例术后行输血治疗（4/33，12.1%），PA组6例术后行输血治疗（6/32，18.8%）。DAA组3例病人术中出现股骨大粗隆撕脱骨折，1 例术中出现股骨距裂隙样骨折（4/33，12.1%）；PA 组1 例病人术中出现股骨大粗隆撕脱骨折，2 例术中出现股骨距裂隙样骨折（3/32，9.4%），两组术中并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组病例股骨距裂隙样骨折均未加用其他内固定，股骨大粗隆骨折均行钢丝张力带固定。DAA组8例出现术后早期单纯切口渗液（8/33，24.2%），经输注人血白蛋白、切口换药及切口处持续灯烤后切口顺利愈合，其余病人切口均Ⅰ期愈合；PA 组7 例出现术后早期单纯切口渗液（7/32，21.9%），经输注人血白蛋白、切口换药及切口处持续灯烤后切口顺利愈合。

所有病例均无神经损伤及假体周围感染发生。典型病例见图1、2。

表3 两组病人术后随访的Harris评分及Charnley髋关节功能评分比较（x±s，分）

图1 DAA组病人图片资料（女，73岁，自行跌倒受伤） a：DAA体表示意图；b：术中X线透视见假体位置良好；c：术后切口；d：术后第2天X线片提示假体位置良好；e：术后1个月X线片提示假体位置良好，无脱位表现

图2 PA 组病人图片资料（女，76岁，自行跌倒受伤） a：PA 切口；b：术前X 线片提示左侧股骨颈骨折；c：术后第2天X 线片提示假体位置良好，假体无脱位

讨 论

一、AD病人股骨颈骨折治疗方案选择

合并AD 的病人由于精神行为异常，极易发生跌倒导致髋部骨折。然而，老年病人髋部骨折保守治疗常常导致较高的并发症发生率及死亡率［3，4］，因此在排除手术禁忌证后，髋关节置换术是治疗老年病人股骨颈骨折的常用手术方案［5，6］。Mueller 等［7］研究表明AD 病人生存时间为（5.66±5.32）年；Wolfson 等［8］的研究结果显示，在校正长度偏差之后（不包括有快速进展性疾病且在纳入研究前就死亡的病人），AD 病人的中位生存时间减少了约50%，为3.33 年。由于AD 病人平均生存时间较短，AD 病人股骨颈骨折后的治疗原则应以恢复病人活动能力、提高病人生活质量、减轻护理强度、减少术后并发症发生为原则，故本组所有AD 股骨颈骨折病人均行人工股骨头置换术。

二、髋关节置换入路选择

据文献报道初次髋关节置换术后的脱位发生率约为2%～5%［9］。由于多数人工髋关节脱位为后脱位，因此有学者认为PA 对后方肌肉、软组织的损伤是造成后方不稳的一个因素。由于传统的PA 人工髋关节置换术后早期不能满足全范围的髋关节活动度，而AD 病人由于认知能力下降、依从性差，术后早期不能主动限制其髋关节活动度，传统后外侧入路髋关节置换术后往往容易导致术后早期髋关节后脱位，无疑增加病人家属及医护人员的护理难度。与传统的PA相比，DAA由于采用肌间隙入路，且不破坏髋关节后侧结构，增加了术后早期髋关节的稳定性。DAA 髋关节置换术病人早期无需限制其髋关节活动度［10］，故理论上AD 病人股骨颈骨折的髋关节置换术治疗尤其适合采用DAA。

三、DAA髋关节置换优势

Barrett 等［11］比较了采用DAA 和PA 髋关节置换术，发现DAA较PA术后早期表现更好，术后第一天VAS 评分较低，更多的病例于术后6 周可正常爬楼梯，并且行走不受限制。张铁华等［12］比较DAA 与PA 髋关节置换术，发现DAA 病人术后髋关节拥有更好的活动度。Restrepo 等［13］比较了DAA 及PA 术后早期关节功能，发现DAA手术能够更好地改善髋关节置换术后早期功能，具有下床早、行走快、行走距离远等优势。Kucukdurmaz 等［14］采用Meta分析比较了DAA 与其他入路在在初次人工全髋关节置换术中的应用，结果表明DAA较其他入路提供了一个更优越的术后早期功能表现。Wang 等［15］系统回顾并Meta分析了DAA与PA在全髋关节置换术中的应用，结果表明全髋关节置换术的病人，相比PA，DAA往往功能恢复更早、疼痛评分更低、切口长度更小及出血量更少。本研究发现，DAA人工股骨头置换术后1周Harris 评分及Charnley 髋关节功能评分较PA组改善更明显，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

四、DAA手术的难度及技术要点

DAA具有早期髋关节功能恢复快、髋关节不易脱位的优点。本研究中采用DAA 入路的所有病例均无脱位。但DAA学习曲线相对较长，初期并发症相对较多。采用该入路早期股骨近端的显露及股骨髓腔的准备较PA困难，且有较高的术中股骨骨折及术后股骨柄内翻率。手术的关键在于充分显露股骨近端，股骨近端的显露需逐步进行，边测试边松解，首先需充分松解关节囊，必要时可松解闭孔内肌联合腱、闭孔外肌，经过适度的松解，股骨近端均能较好显露。显露良好的股骨近端可以减少术中股骨骨折及股骨柄内翻的发生率。

综上，DAA 由于采用肌间进入，可以相对减少术中组织损伤，有利于术后早期快速康复，并且术后脱位率低，术后髋关节活动范围无特殊限制，尤其适合AD病人股骨颈骨折人工股骨头置换术的入路选择，值得临床推广应用。DAA 具有较长的学习曲线，术者需对手术技术有充分的认识并选择合适的病例才能减少并发症及提高手术的疗效。

同时本研究尚存在一些不足，样本数较少，随访时间较为有限，缺乏大样本及远期的随访结果，需多中心的大样本随机对照前瞻性的临床研究进一步对比AD病人的两种手术入路的疗效差异。