经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的临床价值分析

冯洁,Raja Waqar Ali,齐晔,王燕,郝晋雍,高丽萍,黄晓俊

贲门失弛缓症(achalasia, AC)：是指一种临床少见的食管下段炎症变化和肌间神经丛损伤的疾病，病理过程中食管下端括约肌(lower esophageal sphincter，LES)收缩，导致食物潴留，食管蠕动减低、食管扩张[1]。临床症状包括吞咽困难、食物反流、恶心、呕吐、胸痛，严重者出现营养不良。治疗方法包括药物治疗、介入治疗、手术治疗[2]。药物治疗疗效差，易复发；Heller肌切开术是标准的治疗手段[3]，疗效好，但创伤大，并发症多，费用高，患者耐受性差；内镜下治疗包括球囊扩张，支架植入，肉毒杆菌注射，经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)[4]。POEM作为治疗AC的一种新手段，短期疗效肯定，国内外对于其中期疗效报道较少，本文就兰州大学第二医院2012-2018年59例AC患者的临床资料进行回顾性分析，评价POEM对于AC的短期、中期疗效。

1 资料和方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准 ①存在AC的临床症状：如吞咽困难，反流，恶心、呕吐、体重下降等；②食管影像学检查： 食管有扩张，蠕动变慢、消失，食管胃结合处(esophagusgastric juction，EGJ)呈典型的“鸟嘴”样，钡餐显示食管排空功能差；③内窥镜检查排除假性 AC；④高分辨率食管测压(high-resolution manometry, HRM)明确诊断为AC；⑤于我院行POEM治疗的患者。

1.1.2 排除标准 ①经评估后无法耐受麻醉者；②既往行大面积食管黏膜剥离术(endoscopic mucosal dissection, ESD)者；③食管静脉严重曲张者。

1.2 诊断分级及疗效判定

根据 Eckardt 评分[5]系统对患者症状进行评估，分级。见表1。

表1Eckardt评分系统

注：AC临床分级如下：0级：0～1分，Ⅰ级2～3分；Ⅱ级4～6分；Ⅲ级>6分

Eckardt术后评分<3分为POEM手术有效的依据。依据HRM结果，参照芝加哥分级标准[6]，将 AC 分为 3 型。Ⅰ型：食管体部压力增加不多并且LES常异常；Ⅱ型：食管压力升高伴有食管痉挛；Ⅲ型：伴有食管痉挛的AC。

1.3 一般资料

2012年1月至2018年4月经确诊并行POEM术的59例患者，男24例，女35例，年龄13～75岁，中位年龄45岁，病程4～380个月，平均病程：84.17个月。根据Eckardt评分，Ⅰ级：0例。Ⅱ级： 31例。Ⅲ级： 28例。根据食管测压，Ⅰ型：15例。Ⅱ型：35例。Ⅲ型：9例，术前曾多次球囊扩张1例，支架植入术后1例，多次球囊扩张并行支架植入1例。

1.4 手术操作

术前准备：所有患者均于术前48 h流质饮食及术前8 h禁食水，部分患者给予术前食管腔内负压吸引，嘱其饮用清水，以便于清洁食道腔。术前行胃镜检查，必要时胃镜下清洗食管腔。术中所有患者均左侧卧位，给予气管插管，全身麻醉，术中心电监测，手术全程使用CO2气体，胃镜前端加透明帽。

POEM手术流程：①确保食管腔内干净，距离EGJ近端10 cm处黏膜下注射甘油果糖+肾上腺素+亚甲蓝混悬液，使黏膜抬举；②IT刀于注射点切开黏膜层，暴露黏膜下层，其中纵型切口48例，切开长度为1.5～2 cm，T型切口为11例；③内镜经黏膜切口进入黏膜下，建立隧道直至胃侧2～3 cm； ④TT刀或IT刀由EGJ近端5～6 cm处切开环型肌直至胃侧2 cm处，保留纵型肌；⑤吸干净隧道腔内残留液体，电凝裸露血管，处理创面，钛夹封闭隧道入口。对于术中考虑由黏膜损伤及黏膜下隧道建立困难，操作时间较长者，胃镜直视下放入胃肠减压管。POEM操作步骤见图1。

图1POEM操作步骤 A:贲门口收缩、紧闭;B:距EGJ近端10 cm处黏膜下注射并切开黏膜层;C:建立黏膜下隧道;D:建立黏膜下隧道至胃侧2～3 cm处;E:直视下切开LES;F:金属夹封闭隧道口

1.5 术后处理及随访

术后常规给予禁食水24 h，抑酸，补液；营养支持治疗。观察患者有无以下临床症状：皮下气肿，发热，胸痛等情况，术后48 h无症状者拔除胃肠减压管。患者有发热症状可予以抗感染治疗，术后24～48 h流质饮食，正常进食后予以症状学评分。出院后给予抑酸药物口服4周，术后1月、6月、12月、3年要求均予以门诊或电话随访，进行Eckardt评分。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 手术结果

59例患者均手术成功(Eckardt评分<3)，POEM成功率为 100.0%，无手术相关死亡病例，手术时间为(97.96±18.89) min，隧道长度10.0～12.0 cm，环型肌切开长度 8.0～10.0 cm。术后第1～5天所有患者进流质饮食，住院时间为4～52 d。

2.2 Eckardt评分变化

59例患者回顾性随访时间6～89月，平均随访时间30.67月，术后所有患者Eckardt评分均<3分，POEM有效率为100%，见表2。术前体重降低(8.01±5.20) kg，术后体重增加(9.92±5.97) kg。

2.3 并发症

59例患者中术后8例(13.55%)出现胸骨后疼痛不适，给予PPI治疗后症状好转。出现膈下游离气体2例(3.38%)，颈部皮下气肿4例(6.77%)，均未给予特殊治疗，随访观察，随后气体吸收；术后12～36 h出现发热4例(6.77%)，体温波动于37.8～38.8 ℃之间，给予头孢曲松抗感染治疗后，体温降至正常；1例术后出现腹痛，腹部及胸部X线检查提示：腹腔、膈肌积气，左肺感染，少量积液，给予胸腔闭式引流，术后第7天行胃镜检查提示：距门齿36 cm处及42 cm处瘢痕形成，结合胸片检查结果考虑食管纵膈瘘，胃镜直视下植入全覆膜食管支架,52 d后患者复查各项指标良好，取出支架出院。术中及术后均未出现严重出血患者。

表2术前术后Eckardt指标分)

备注：术后各时间点Eckardt评分组间比较，F=386.98,P<0.001。1月vs.6月(P=0.927),6月vs.12月(P=0.702)，12月vs.3年(P=0.339)，1月vs.12月(P=0.767)，1月vs.3年(P=0.223).

3 讨论

AC临床少见，发病率为1～1.99/10万[7-8]，各年龄段均可发病。 AC的诊断主要依靠临床症状，食管钡餐X线检查， HRM，胃镜检查等。HRM是诊断AC的金标准[5]。POEM作为治疗AC的介入新手段，2009年由Inoue等[9]首次报道，并将该技术正式命名为 POEM。此后，POEM在世界范围内逐渐开展，目前POEM已经成为AC的标准治疗方案[10]。与外科Heller 肌切开术相比，POEM创伤小、恢复快、住院时间短，更加经济。

本研究中患者，术后1月、6月、12月、3年Eckardt评分均<3分，术后相应时间点与术前相比均具有统计学意义，吞咽困难症状缓解率达100%，短期及中期疗效显著。对术后相关时间点进行组间对比分析，虽然Eckardt的基线有所升高，但各组间对比分析P>0.05，表明术后1月、6月、12月以及3年的Eckardt评分随着时间的延长无统计学差异。POEM对单纯的AC患者具有显著的疗效外，对既往行球囊扩张，支架植入的患者同样具有良好的疗效[11-12]。本研究患者中术前曾多次球囊扩张1例，支架植入术后1例，多次球囊扩张并行支架植入1例。病程分别为96个月、19个月、121个月，随访时间21～24个月，术后Eckardt评分均<3分，既往球囊扩张并支架植入的患者POEM术后3月出现偶尔的吞咽不畅，其余2例患者均未发现复发，复发的原因多考虑与多次球囊扩张及支架植入导致的食管下段黏膜下粘连严重，术中未完全切开LES有关[13]。Li等[14]对564例患者进行多因素Cox回归分析，提示较长的病程(≥10年)和既往干预史是复发的危险因素。本组研究中，术后3年随访患者22例，其中3例患者在术后3月时出现偶尔的吞咽不畅，但所有患者术后3年时Eckardt评分均<3分，均无需再治疗。Teitelbaum等[15]对36例行POEM治疗的患者进行了长达5年的随访，发现23例患者Eckardt评分基线较术后升高，但没有一例患者需要进行再治疗。

经典POEM黏膜下切口为纵型，临床应用中逐渐在发展了横行切口及T型切口[16-17]。本研究中，对于乙状结肠型患者给予了T型切口，该类患者食管管腔明显扩张，变形，不利于垂直建立黏膜下隧道；且由于乙状结肠型患者病程长，长期食管腔内高压，炎症刺激，导致黏膜下粘连严重，隧道扭曲，POEM过程中隧道内液体容易集聚。本组患者纵型黏膜下切口48例，发生气体相关并发症4例，发生率为8.33%，平均手术时间(98.10±19.86) min。T型切口11例，平均手术时间为(101.25±23.64) min，差异无统计学意义(P>0.05)，手术时间长于文献的报道，这可能与术者操作经验，AC的类型有关。11例患者术后膈下少量气体2例，发生率为18.18%，保守观察后好转，然而，T型切口气体相关并发症发生率似乎高于纵型切口气体相关发生率(18.18%vs8.33%)，这与临床报道不相符[16]，究其原因，笔者认为，这与T型切口多为乙状结肠型患者有关，手术时间的延长，黏膜下隧道建立困难是其气体相关并发症发生的主要原因。

POEM的短期并发症主要包括：气体相关并发症、出血、感染、穿孔，食管纵膈瘘等。无临床症状的气体相关并发症可随访观察，自行吸收，严重的气腹、气胸可予以穿刺治疗[18]。本组患者中气体相关并发症6例(10.16%)，明显低于江提等[19]报道的皮下气肿的发生率(50%)，均予以保守治疗后好转，这可能与术者术中注气过多有关。发热4例(6.77%)，给予头孢曲松抗感染治疗后好转。术后迟发型出血处理困难，一方面POEM术后，黏膜及黏膜下层炎症渗出，粘连，再次建立隧道较困难；一方面隧道已然封闭，再次打开，视野模糊，难以寻找出血点，因此对于术后迟发型出血重点在于预防。术中对隧道内暴露的血管，进行充分的电凝，封闭隧道前，仔细观察创面，电凝可能出血的创面，是预防术后出血的唯一方法[20]。本组患者中，未出现术后出血。1例食管纵膈瘘，继发左肺感染，给予充分的禁食水、空肠营养管植入，抗感染，食管全覆膜支架植入后患者症状好转。分析继发穿孔的原因，患者青年，病史5年，Eckardt评分7分，平素喜食热辣食物，隧道建立过程中，黏膜下层粘连明显，隧道建立困难，离断LES过程中，深入肌层过深，导致穿孔。对于这类患者，术中谨慎仔细操作是避免穿孔的有效手段。POEM的远期并发症主要为胃食管反流[21]，术中破坏LES导致贲门口抗反流作用减弱，胃食管反流为目前POEM应用于AC的主要争论原因，与外科Heller肌切开术相比，POEM的吞咽困难缓解率高于Heller肌切开术，但反流率高于Heller肌切开术[3]。本组患者反流率与文献报道一致[22-23]，大多数患者可通过药物控制症状。

综上， POEM治疗AC安全,短期疗效显著，中期疗效肯定。T型切口的疗效还有待研究，POEM的短期并发症大多数都能保守治疗，规范的学习、术中谨慎操作有利于避免并发症的发生。对于胃食管反流，虽然药物治疗可以缓解大部分患者的症状，但是需要寻找一内镜下术式既可以保证POEM的疗效，又能有效预防胃食管反流。