穴位电刺激辅助麻醉对腔镜直肠癌手术患者胃肠激素及免疫功能影响

黄彦逵，刘慧慧

(广州中医药大学第一附属医院麻醉科，广州 510440)

直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤之一，外科手术是常用治疗手段，腹腔镜手术由于创伤小、出血少、恢复快、并发症少等被临床广泛使用，并逐渐取代绝大多数开腹手术[1]。但由于腹腔镜直肠癌手术气腹时间长，加之受到麻醉、直肠癌病理生理特点等因素的影响，可使患者术后免疫功能及胃肠功能受到影响，不仅不利于术后机体恢复，还可能增加术后感染等并发症的发生风险，甚至可引起肿瘤转移复发[2]。经皮穴位电刺激(TEAS)是一种新型针刺疗法，将传统针灸与经皮神经电刺激结合起来达到治疗的目的，在腹腔镜术后镇痛、减少术后认知功能障碍、调节胃肠舒缩功能、调节免疫及内分泌功能等方面疗效突出[3]。本研究将TEAS辅助麻醉用于腹腔镜直肠癌根治术中，探究该辅助疗法对全麻下行腹腔镜直肠癌根治术治疗患者术后免疫功能及胃肠功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年6月-2018年9月广州中医药大学第一附属医院麻醉科行全麻腹腔镜直肠癌根治术治疗的92例患者，采取随机数字表法将其随机分成观察组(n=46)与对照组(n=46)。其中观察组男31例，女15例，年龄43～78岁，平均(61.5±7.2)岁，体质量45～77 kg，平均体质量(58.6±6.2)kg；对照组男28例，女18例，年龄46～77岁，平均(60.1±6.8)岁，体质量41～75 kg，平均体质量(59.4±5.7)kg。两组患者在性别比、年龄和体质量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准[4]纳入标准：(1)择期于全麻下行腹腔镜直肠癌根治术；(2)年龄40～80岁，体质量45～80 kg；(3)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，心功能分级Ⅰ～Ⅱ级；(4)出凝血功能及肝肾功能正常；(5)自愿参与该研究，签署知情同意书。排除标准：(1)刺激穴位处存在局部感染或对电极片过敏；(2)体内装有心脏起搏器；(3)合并糖尿病、高血压、冠心病；(4)感染、发热；(5)合并免疫系统疾病、近期使用过免疫抑制剂；(6)合并神经系统疾病。

1.3 治疗方法患者入室后开放静脉通道，注射咪达唑仑2 mg、长托宁0.5 mg，行心电图、心率、血压、血氧饱和度(SpO2)等生命体征监测。两组患者均行全凭静脉麻醉，麻醉诱导：缓慢静注异丙酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg，气管插管后行机械通气，参数设置：呼吸频率(RR)12～14 次/min，潮气量(VT)8～10 mL/kg，吸呼比(I∶E)1∶2，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)30～35 mmHg。麻醉维持：异丙酚2～3 μg/mL+瑞芬太尼4 ng/mL靶控输注，间断追加维库溴铵维持肌松，脑电双频指数(BIS)为40～60。麻醉平稳后建立CO2气腹，气腹压控制为18～20 kPa，平卧体位转成截石位。术中保持患者血压波动幅度在术前±25%之间，维持血流动力学稳定。术毕给予阿托品与新斯的明拮抗残余肌松作用，待麻醉清醒后拔管，给予舒芬太尼(2 μg/kg)复合氟比洛芬酯(2 mg/kg)静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，均由生理盐水稀释，背景流量为2 mL/h[5]。观察组患者于麻醉诱导前30 min取百会、内关、足三里及三阴交穴，连接HANS-200A型经皮穴位刺激仪行电针持续刺激，电流强度从1 mA开始，逐渐增大至患者可耐受的最大强度，约8～12 mA，持续40 min。对照组患者穴位选择同观察组，但仅在穴位贴电极片，不连接电源，持续40 min。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛评分 统计两组患者术后1、3、6、12和48 h的疼痛程度，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评价，评分越高，表明越疼痛。

1.4.2 镇痛药用量 统计两组患者术后12、24和48 h舒芬太尼用量。

1.4.3 免疫功能测定 分别于术前及术后1、3和5 d抽取两组患者的外周静脉血，采取流式细胞仪检测外周血T淋巴细胞亚群[CD3+(总T淋巴细胞)、CD4+(辅助/诱导T淋巴细胞)、CD8+(抑制/细胞毒T淋巴细胞)、CD4+/CD8+比值]及自然杀伤细胞(NK)细胞表达水平。

1.4.4 胃肠激素检测 分别于术前和术后1、3和5 d采用酶联免疫法测定两组患者血清胃动素(MTL)水平。

1.4.5 胃肠功能恢复情况 统计两组患者术后肠鸣音恢复、首次排气及首次排便时间。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间点的VAS评分与对照组比较，观察组患者术后1、3、6、12和48 h VAS评分均降低，差异有统计意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术后不同时间点的VAS评分比较 分)

2.2 两组患者术后不同时点舒芬太尼用量比较与对照组比较，观察组患者术后12 、24和48 h舒芬用量均降低，差异有统计意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后不同时点舒芬太尼用量比较

2.3 两组患者手术前后不同时点T淋巴细胞亚群与NK细胞表达水平比较与术前比较，两组患者术后1 d外周血CD3+、CD4+、NK水平及CD4+/CD8+比值均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后3 d和5d 外周血CD3+、CD4+、NK水平和CD4+/CD8+比值均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者术后5 d外周血CD3+、CD4+、NK水平和CD4+/CD8+比值均升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后不同时点T淋巴细胞亚群和NK细胞表达水平比较

2.4 两组患者手术前后不同时点血清MTL水平比较与术前比较，观察组患者术后1 d血清MTL水平降低，对照组患者术后1 d和3 d血清MTL水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，观察组患者术后1 d和3 d血清MTL水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后不同时点血清MTL水平比较

2.5 两组患者术后胃肠功能恢复情况比较与对照组比较，观察组患者术后肠鸣音恢复、首次排气和首次排便时间均缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者术后胃肠功能恢复情况比较

3 讨论

肿瘤的发生及发展与机体免疫功能密切相关，尤其是细胞免疫功能[6]。CD3+是成熟T淋巴细胞表面标志，可直观反映出人体细胞免疫功能状态。CD4+是辅助性T淋巴细胞，可分泌细胞因子，扩大细胞免疫过程，从而起到杀灭肿瘤细胞的作用。CD8+是抑制性T细胞标志，可特异性杀灭靶细胞，抑制免疫应答抗原提呈与抗体生成。CD8+细胞异常增多可促进肿瘤生长，肿瘤生长反过来又会进一步诱导和激发CD8+细胞，引起肿瘤细胞增殖，形成恶性循环。CD4+、CD8+二者间相互协调、相互制约，可共同调节机体免疫应答。CD4+/CD8+比值正常情况下保持着动态平衡，从而维持正常的细胞免疫功能。但当该比值下降时，通常表明机体处于免疫抑制状态。NK细胞可非特异性杀灭靶细胞，起到调节免疫、抗肿瘤、抗感染的作用[7]。直肠癌作为一种常见的胃肠道恶性肿瘤，患者体内多存在明显的免疫抑制，腹腔镜根治术目前是其最有效的治疗方法，目的在于消除肿瘤负荷，解除或减轻肿瘤对机体的免疫抑制[8]。但腹腔镜直肠癌根治术由于受到创伤、麻醉、气腹等因素的影响，可使免疫系统功能受到干扰，导致免疫系统平衡被破坏，引发机体应激反应，术后一定时间内可能会加重机体免疫抑制状态，不利于术后恢复[9]。因此，若能采取有效的干预手段，减轻腹腔镜直肠癌手术引起的免疫抑制具有重要价值。

本研究结果显示，两组患者腹腔镜直肠癌患者术后1 d 外周血CD3+、CD4+、NK水平及CD4+/CD8+比值均较术前有明显降低，术后3、5 d逐渐升高，以观察组升高更明显，且观察组术后5 d外周血CD3+、CD4+、NK水平和CD4+/CD8+比值均高于术前。表明腹腔镜直肠癌根治术后短期内可导致患者细胞免疫功能受到影响，但该免疫抑制是暂时的，术后可恢复正常。其中给予TEAS辅助麻醉的患者不仅免疫抑制较对照组减轻，且术后5d细胞免疫功能高于术前，即TEAS具有调节直肠癌手术患者免疫功能的作用。TEAS是将我国传统针灸疗法与经皮神经电刺激技术结合起来的一种治疗方式，将其辅助用于围术期，有利于增强麻醉效果、减少麻醉药用量与镇痛药物使用剂量，目前有不少研究证实，TEAS能减轻腹腔镜手术引起的免疫抑制，并能促进术后机体恢复[10]。TEAS调节免疫功能的机制可能是电刺激可增加内源性阿片肽的释放，β-内啡肽等物质可通过提高淋巴细胞转化、促进白介素(IL)-2合成、下调可溶性IL-2受体(sIL-2R)表达水平，进而促进免疫功能的改善。TEAS辅助全麻镇痛作用明显，可减轻乃至消除手术应激反应，维持细胞因子平衡，保护机体免疫功能。此外，TEAS由于具有良好的镇痛效果可使阿片药用量减少，因此可减轻由于阿片药的使用引起的免疫抑制[11]。吴华星等[12]通过研究在TEAS复合麻醉下行肺癌根治术治疗发现，围术期患者的免疫功能并未受到抑制，且术后还有增强，该结果与本研究结果基本一致。

腹腔镜直肠癌手术患者由于受到麻醉、手术操作、气腹、麻醉药物以及患者自身特点的影响，术后易出现恶心呕吐、排气时间延长、腹胀等一系列胃肠道不适症状，严重时还可引发肠梗阻、水电解质紊乱、全身炎症反应综合征等[13]。腹腔镜术后胃肠功能障碍发生的机制主要是术后人体自主神经功能紊乱抑制了胃肠蠕动，引起胃电节律紊乱[14]。MTL是一种内源性胃肠激素，可通过促进消化间期胃肠移行性复合运动，刺激胃蛋白酶分泌，促进胃肠蠕动，增强消化道平滑肌收缩，加速胃排空[15]。已有研究表明，针刺辅助全麻能有效减少镇痛泵使用量，减少腹腔镜术后并发症的发生，加速术后机体康复[16]。中医认为引发胃肠激素及功能紊乱的主要原因是经络受损、经气不畅，通过针刺相应穴位能起到通经活络、行气止痛的功效，针刺足三里、内关等穴位可促进胃肠血流灌注，避免由于缺血缺氧引发的胃肠功能障碍[17]。针刺足三里对于胃肠平滑肌功能具有良好的调节作用，当胃肠平滑肌出现痉挛时，针刺之能有效松弛胃肠平滑肌，当胃肠蠕动减缓时，针刺之能增强其收缩能力。针刺内关可增强胃动力，减小幽门平滑肌张力，加快胃排空。本研究结果显示，两组患者术后1d血清MTL水平均低于术前，术后3、5 d逐渐升高。提示腹腔镜直肠癌手术可造成胃肠激素紊乱，但该影响同样是短暂的，随着手术时间的延长其水平逐渐升高。但观察组术后1、3 d血清MTL水平均高于对照组，表明TEAS能减轻由于腹腔镜直肠癌手术引起的胃肠激素紊乱，对胃肠道功能可起到有效的保护作用。本研究中，观察组患者在行TEAS治疗后，术后患者的肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间均低于对照组，即TEAS能加快腹腔镜直肠癌术后胃肠功能的恢复。综上所述，TEAS辅助麻醉用于腹腔镜直肠癌手术患者中能有效调节胃肠激素水平，加快胃肠功能恢复，减少术后镇痛药物用量，对术后机体免疫功能的恢复可起到良好的促进作用，值得临床推广应用。