超声在鉴别Ⅰ型瘢痕妊娠与宫腔下段非瘢痕妊娠的临床价值

曾碧珍 陈丽萍

1 武平县妇幼保健院 （福建 龙岩 364300）

2 厦门大学附属妇女儿童医院 （福建 厦门 361000）

内容提要： 目的：探讨鉴别超声Ⅰ型瘢痕妊娠与宫腔下段非瘢痕妊娠的各项超声指标的临床价值。方法：对比已经确诊的25例I瘢痕妊娠及9例宫腔下段妊娠超声特点，观察瘢痕处剩余子宫肌层厚度、孕囊与瘢痕位置关系、瘢痕处肌层内是否存在丰富血流信号及是否存在滋养型血流信号，分析两组间超声指标差异，评价其诊断效能。结果：子宫瘢痕处血流情况和瘢痕处滋养血流在辨别瘢痕妊娠与宫腔下段非瘢痕妊娠方面具有显著临床效能（P值分别为0.022、0.001）；孕囊与子宫瘢痕的位置关系（P=0.362）、子宫瘢痕处肌层厚度（P=0.512）二者对辨别瘢痕妊娠（尤其是Ⅰ型瘢痕妊娠）与宫腔下段非瘢痕妊娠方面不具有显著差异。结论：子宫下段瘢痕处肌层厚度以及妊囊与瘢痕处间距在鉴别Ⅰ型瘢痕妊娠和宫腔下段非瘢痕妊娠方面不具有重要价值，瘢痕处丰富的血流信号与瘢痕妊囊相关性较高，滋养型血流频谱在鉴别二者方面具有重要价值。

剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）中Ⅰ型瘢痕妊娠妊娠囊生长方向朝向宫腔，且肌层厚度大于3mm，这种类型的瘢痕妊娠超声二维图像上与存在剖宫产史的宫腔下段妊娠的鉴别存在困难。二者之间的正确的鉴别在患者保胎意愿强烈或患者选择中止妊娠时流产方法选取时具有意义。本研究对比Ⅰ型瘢痕妊娠与宫腔下段非瘢痕妊娠超声特征，以探讨鉴别Ⅰ型瘢痕妊娠与宫腔下段非瘢痕妊娠方法。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本次研究为一次回顾性研究，评估对象为2015年2月～2017年9月武平县妇幼保健院超声科就诊的Ⅰ型瘢痕妊娠囊患者及宫腔下段妊娠共34例，根据随访结果分为Ⅰ型瘢痕妊娠组（25例）及宫腔下段妊娠组（9例），孕周5～8周，妊娠时间40～56d，平均（51±7）d，年龄24～34 岁，平均（28.55±4.30）岁。

纳入标准：①曾有剖宫产病史，妊囊位于子宫下段，且妊囊主要位于宫腔内；②孕周在6～7周。排除标准：①接诊前已接受过临床治疗者；②患者拒绝接受随访者或者未得到最终随访结果者；③超声可以明确诊断为Ⅱ型或者Ⅲ型瘢痕妊娠者，宫腔下段妊娠组无剖宫产病史者。

仪器设备：GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪。

1.2 方法

每位患者均阴道超声检查方法留取图像。图像存留标准：①留取子宫的矢状切面，该切面必须满足整个子宫的基底和颈部轮廓以及妊娠囊在超声图像上清晰可见；②留取子宫下段瘢痕位置情况二维及彩色多普勒显像情况；③取得瘢痕处血流脉冲多普勒信息，录取过程中反复多次采集不同位置血流信号频谱。

1.3 统计学分析

2.结果

2.1 术前超声误诊

术前超声误诊4例，3例Ⅰ型瘢痕妊娠误诊为宫腔下段妊娠，1例宫腔下段妊娠误诊为瘢痕妊娠。

2.2 Ⅰ型瘢痕妊娠与宫腔下段妊娠的二维图像差异

根据妊囊与瘢痕的位置关系，分为妊囊位于瘢痕内（宫腔下段妊娠4例44%，瘢痕妊娠16例64%）、妊囊覆盖瘢痕处（宫腔下段妊娠4例44%，瘢痕妊娠5例20%）、妊囊临近瘢痕处（宫腔下段妊娠1例11%，瘢痕妊娠4例16%），P=0.362，无统计学意义（见表1）。

表1. Ⅰ型瘢痕妊娠与宫腔下段妊娠的二维图像差异比较

表2. 瘢痕妊娠与宫腔下段妊娠的血流图像差异比较

2.3 Ⅰ型瘢痕妊娠与宫腔下段妊娠的血流图像差异比较

瘢痕处血流丰富21例（P=0.022），其中宫腔下段妊囊2例（占宫腔下段妊娠病例22.2%），瘢痕处妊娠19例（占瘢痕处妊娠76%）；瘢痕处滋养血流信号临床效能较高（P=0.001），瘢痕妊娠组瘢痕处获取滋养血流信号16例（占瘢痕妊娠组64%），另有9例（36%）瘢痕妊娠未监测到滋养血流信号，而宫腔下段妊娠组无一例监测于瘢痕处检测到滋养血流信号频谱（见表2）。

3.讨论

典型的瘢痕妊娠图像容易确诊。2016年的“CSP诊治专家共识[1]”，提出瘢痕妊娠分型，将瘢痕妊娠分为三型，依据是妊娠囊生长方向、膀胱残余肌层厚度。其中Ⅰ型瘢痕妊娠被定义为瘢痕处肌肉层厚度＞3mm，妊囊向宫腔方向生长。这种形态与宫腔下段非瘢痕妊娠极容易混淆。

3.1 应用子宫瘢痕处剩余肌层厚度评估瘢痕妊娠的应用情况

子宫前壁下段处肌层厚度，不光与瘢痕妊娠包块或孕囊大小及其侵入程度相关，还与剖宫产后子宫前壁下段瘢痕愈合的情况相关，当有瘢痕憩室形成时，再次妊娠胎盘侵蚀程度不深或即便不存在子宫肌层的侵蚀，子宫剖宫产瘢痕可比较薄弱。Osser[2]的研究发现剖宫产后形成瘢痕憩室时，在一次剖宫产、二次剖宫产后出现残余肌层厚度＜2.2mm的概率分别为14%，23%。所以残余肌层厚度不能作为独立诊断指标。瘢痕妊娠时剩余肌层厚度数据，是临床处理方式选择的必不可少的信息，对手术方式的选择有重要指导作用[3]。

3.2 瘢痕处是否存在大量的血流信号与血流频谱形态

瘢痕处肌层内是否存在大量的血流信号与血流频谱形态，是预测瘢痕处是否存在胎盘植入的相对可靠的指标，本次研究中P=0.022，0.001。瘢痕妊娠时，瘢痕处丰富血流信号的存在原因可能为孕囊种植于瘢痕处，子宫内膜缺失使底蜕膜缺损，瘢痕处低氧化环境可刺激细胞滋养层侵犯于瘢痕肌层区域，绒毛组织不仅侵蚀螺旋小动脉，也可延及到较大的弓状动脉，使得瘢痕处的孕囊周围出现丰富血流。使用经阴道超声检查方式敏感性远远高于经腹部超声检查[4]。

Ⅰ型瘢痕妊娠时并非所有瘢痕妊娠病例均可于瘢痕肌层内检出丰富血流信号。包亚军[5]在研究中发现1例7周超声诊断CSP，孕囊下缘位于瘢痕处，瘢痕处可探及血流信号，高度怀疑为CSP，但晚孕期表现为胎盘大部分位于后壁并且合并前置胎盘，并未发现胎盘植入。这例病例也提示仅仅依据血流信号的存在CSP被过度诊断的可能。滋养血流频谱是在脉冲多普勒血流显像下，检测到可见妊娠囊周围有高速低阻型的血流信号，且阻力指数（RI）大多数情况下＜0.5的情况，这种血流频谱形态明显区别于子宫肌层正常动脉及静脉频谱。本次研究中，9例非CSP宫腔下段妊娠均未检测到滋养血供来源，而25例瘢痕妊娠病例中64%（14例）检出存在滋养血流，这说明，这一超声指标在诊断CSP时是较为可靠的超声指标。瘢痕处滋养血流形态的获取对诊断瘢痕妊娠具有较高临床效能（本研究中P=0.001）。

3.3 小结

正确的鉴别宫腔下段妊娠与I瘢痕妊娠的对临床及时干预以及患者预后一定临床意义。瘢痕处丰富的血流信号及滋养型血流频谱在鉴别是否为Ⅰ型瘢痕妊娠方面具有重要价值；子宫下段瘢痕处肌层厚度以及妊囊与瘢痕处间距在鉴别Ⅰ型瘢痕妊娠和宫腔下段非瘢痕妊娠方面不具有重要价值。