后侧入路手术治疗胫骨平台后柱骨折的临床疗效探讨

黄红根 李瑞海 王丽华

胫骨平台后柱骨折是一种特殊关节内骨折,在胫骨平台骨折类型中属于比较常见的一类,一般是因为高空坠落、交通事故和外力撞击等导致,常伴有关节面塌陷及移位,并因骨折部位偏后,周围神经血管丰富,临床上对该病进行手术治疗难度较大［1,2］。若患者骨折块未及时复位、固定良好,极可能导致患者出现创伤性关节炎、关节面塌陷等症状,对患者的身体健康和生活质量造成较大影响,其临床治疗和术后功能恢复一直以来都是临床难题之一,需要及时对关节面进行复位及固定,避免创伤性关节炎的发生,以保障患者的预后。研究发现,后侧入路可作为胫骨平台后柱骨折的常规选择［3,4］。本研究就后侧入路治疗胫骨平台后柱骨折的临床效果进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014 年1 月～2018 年1 月本科收治的60 例胫骨平台后柱骨折患者作为研究对象,均采用X 线及CT 确诊。排除标准：神经系统障碍患者；陈旧性骨折、伴有骨筋膜间室综合征及神经血管损伤患者；严重肝肾、心脑血管疾病、精神病患者等。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组,每组30 例。观察组患者中男21 例,女9 例；年龄23～74 岁,平均年龄(39.7±11.5)岁。对照组患者中男19 例,女11 例；年龄25～73 岁,平均年龄(39.2±11.3)岁。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者均采用CT 三维重建,X 线片拍摄患者膝关节正侧位确诊。对照组采用前侧入路手术进行治疗,即于筋膜皮瓣内侧踝和骨干之间的交接位置,开设骨窗,将塌陷骨折块上提,经骨窗矫正骨折位置,复位并固定。观察组采用后侧入路手术进行治疗,手术方法：腰硬联合麻醉后,取俯卧位,常规方法进行手术操作。根据患者实际骨折情况,分为后外及后内侧入路。后外侧入路：沿股二头肌腱后缘,作一“S”形切口,切开深筋膜,分离肌腱神经,沿比目鱼肌、腓肠肌外侧头间隙进入,结扎外侧动脉,并将腓肠肌外侧皮神经、腓总神经向外侧牵开,将胫神经、腘动静脉和周围组织向内牵开,充分暴露腘肌并牵开,即可显露胫骨后外侧关节面；后内侧入路：沿半腱肌、腓肠肌肌间隙进入,切开半腱肌附着点,将腘筋膜切开后钝性分离深部组织,将内部神经和血管向外侧牵开,切开关节囊,剥离骨膜,即可显露胫骨后内侧关节面。充分显露骨折部位后,复位、植骨,并选择合适的内固定器材,15 例患者中选用“L”型钢板6 例,“T”型钢板9 例,修复肌肉及关节囊,不缝合深筋膜,加引流,止痛抗炎处理,术后密切观察临床效果、并发症等情况,待患者病情稳定后,及时指导早期功能康复锻炼,循序渐进。

1.3 观察指标 比较两组患者的术后膝关节功能指标水平及骨折愈合时间、并发症发生情况。膝关节功能指标包括膝关节活动度、胫骨平台内翻角。并发症包括关节炎、固定松动、感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组膝关节功能指标水平比较 治疗后,观察组患者的膝关节活动度、胫骨平台内翻角均大于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组膝关节功能指标水平比较(±s,°)

表1 两组膝关节功能指标水平比较(±s,°)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组骨折愈合时间比较 观察组患者的骨折愈合时间为(13.7±2.2)周,短于对照组的(17.9±2.7)周,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组患者的并发症发生率显著低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

胫骨平台后柱骨折是指膝关节高能量劳损伤导致胫骨平台发生冠状位及矢状位骨折,尤其是当膝关节呈现屈曲状态时,更容易受到垂直暴力的影响导致发病,也是临床上较为常见的骨折类型。而若未能及时获得有效治疗,则胫骨平台骨折很可能出现严重并发症,使其生活质量大幅度下降。而通常情况下,胫骨平台骨折可经由AO 或Schatzker 方案对骨折进行分型,但如果病情比较复杂,则更适用于三柱分型方法。若病情特别复杂,波及到双踝或四象限骨折,则可将三柱分型扩展至四柱分型,即将后柱细化分为后内柱或后外柱［5,6］。而由于胫骨平台后柱骨折的特点,在临床发病时对患者的身体健康影响非常大,随着3D 技术以及三维CT 扫描应用,其诊断失误已经得到明显改善。根据患者骨折实际情况,选择合适的复位固定方案,选择良好的手术入路,有利于充分显露患者骨折部位,且操作过程中还需注意软组织保护,以利于有效内固定。胫骨平台后柱骨折是由于膝关节在保持屈位或半屈位时受到极大内外翻暴力引起,为确保胫骨平台骨折后柱骨折获得较好的预后,应在第一时间实施复位、固定,但是其解剖学结构复杂,手术难度大,手术入路的选择会直接影响手术效果［7,8］。

传统入路手术由于剥离范围非常大,比较容易造成患者韧带受损、神经受损,且术野不能充分进行暴露,难以实现解剖复位效果。膝关节后方结构复杂,浅、深层均包含大量的神经,比如隐神经、腓肠神经、腘神经、腓总神经等。后正中入路也需要分离大量血管,手术难度较大,且很容易损伤神经,这也是术野受到遮挡无法充分显露的原因［9］。后侧入路手术治疗能充分显露骨折断端,手术视野好,不需暴露患者重要的神经血管,使手术医生可以直视下进行复位、植骨、固定等操作,同时利用生物学原理,能从后向前固定骨折块,固定效果好,防止骨折移位,降低并发症发生率,其可能与胫骨平台腓肠肌和比目鱼肌宽厚相关,并对骨折周围软组织形成保护作用,能有效的缩短患者住院时间及骨折愈合时间,减少并发症发生,恢复膝关节功能,为患者生存质量的改善提供了保障。马治国等［10］利用后内侧倒“L”形切口入路治疗胫骨平台后柱骨折,结果显示,10 例骨折患者治疗后随访10～18 个月,其中10 例临床完全痊愈,术后10 个月平均膝关节评分为84.2 分,证明利用后内侧倒“L”形切口入路治疗胫骨平台后柱骨折的疗效较好。本次研究中,治疗后,观察组患者的膝关节活动度、胫骨平台内翻角均大于对照组,骨折愈合时间少于对照组,并发症发生率显著低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述,经后侧入路手术治疗胫骨平台后柱骨折,能有效地缩短患者骨折愈合时间,改善其膝关节的功能,且具较高安全性,有较好的使用价值,值得临床使用。