负荷核素心肌显像时心电图ST-T段改变的临床研究

郭彩艳，靳春荣，白雪琦，郭小闪，李思进

随着对冠心病(CHD)研究的不断深入，冠状动脉造影术(CAG)是诊断冠心病的主要手段，但心电图、核素心肌显像(MPI)等无创检查也很重要。可疑冠心病病人，冠状动脉CT是目前常用手段，但药物负荷心肌显像检查仍是一种重要检查方法。既往报道腺苷MPI诊断价值差异明显[1-5]，国内相关研究较少，而结合负荷心肌显像过程中心电图变化的临床研究更少[6]。本研究选择疑诊冠心病病人行负荷心电图、腺苷负荷心肌显像及冠状动脉造影检查，探讨负荷心肌显像时心电图ST-T段改变对心肌缺血诊断的辅助价值，以期为临床工作提供一定的帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月—2018年9月就诊于山西医科大学第一医院的疑诊冠心病病人42例，男22例，女20例；年龄44～73(57.1±7.3)岁；其中合并高血压病18例，高脂血症23例，糖尿病者15例，外周血管病变13例，吸烟史19例，心血管病家族史20例。

1.2 入选标准 年龄18～75岁，性别不限；临床疑诊冠心病者；欲完善负荷心肌灌注显像；计划在化验后14 d内完成冠状动脉造影检查者。

1.3 排除标准 ①严重高血压：收缩压>200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压>110 mmHg；②有症状的低血压(收缩压<90 mmHg)；③Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞；④严重室性心律失常；⑤支气管哮喘或严重慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人；⑥临床诊断肥厚型心肌病、急性心肌炎或心包炎、严重主动脉狭窄；⑦对腺苷有过敏史，于1周内确诊急性心肌梗死的病人。

1.4 研究方法 全部研究对象先行双日法核素显像检查(静息/负荷)，负荷检查过程中按方案收集心电图，随后行冠状动脉造影检查。

1.4.1 核素心肌显像检查 采用通用型SPECT仪(GE InfiniaVC Hawkeye 双探头)，显像剂99mTc-MIBI(放化纯度>95%，北京原子高科股份有限公司及江苏省原子医学研究所江原制药厂)，腺苷(TEVA PHARMACEUTICALS USA，INC.North Wales)。检查前48 h停服β受体阻滞剂、硝酸酯类药物；24 h前停用双嘧达莫药物；12 h前停用茶碱类或咖啡因药物、饮料；2 h前停用硝酸甘油。①首日静息显像方式：静脉注射99mTc-MIBI 20～25 mCi 30 min后进食脂肪餐，餐后30 min受检者仰卧检查床上，用SPECT仪心肌显像图像采集，经滤波反投影法进行影像重建，处理可得心脏短轴、水平长轴、垂直长轴3种断层图像以及靶心图、立体三维图和左心参数。②次日腺苷负荷试验：受检者静息状态缓慢静脉注射腺苷[总量0.84 mg/kg，以140 μg/(kg·min)]速率静脉注射3 min后注射显像剂99mTc-MIBI 20～25 mCi，显像方法同静息。终止标准：严重心绞痛伴心电图缺血改变(ST段压低≥0.2 mV或ST段抬高≥0.1 mV)；血压下降(收缩压较用药前下降20 mmHg或收缩压下降到90 mmHg以下)；血压升高(收缩压≥180 mmHg或/和舒张压≥100 mmHg)；心电图提示严重心律失常；病人不能耐受。

1.4.2 心电图检测方法 腺苷负荷检查过程中，分别记录腺苷注射0 min、3 min、6 min、10 min时同步12导联心电图，分析ST-T变化。

1.4.3 冠状动脉造影检测方法 采用西门子数字血管造影X线机，按Judkins法行选择性多体位左右冠状动脉造影。

1.5 检查结果判定

1.5.1 冠状动脉造影与冠心病诊断 根据冠状动脉造影结果：以左主干(LM)狭窄≥30%、单支或多支血管狭窄≥50%临床诊断为冠心病。

1.5.2 核素心肌显像结果判定[3-4]①在两个以上垂直方位连续三层切面或以上出现放射性减低或缺损区；②负荷后左室收缩末容积(LVESV)或左室舒张末容积(LVEDV)增加≥6 mL；③负荷后左室射血分数(LVEF)下降≥5%；④左心室负荷总积分(SSS)≥2分。符合上述任一条件为核素心肌显像阳性，否则为阴性。

1.5.3 心电图判定 两个相邻导联ST段(J点后80 ms)同时出现水平型或下斜型下移≥0.1 mV定义为心电图阳性。

2 结 果

2.1 研究对象相关检查分析比较(见表1、图1) 42例研究对象均完成相关检查，冠状动脉造影确诊冠心病者20例(47.6%)；MPI阳性24例(51.1%)；8例(19.0%)出现心电图阳性改变。负荷MPI检查联合心电图ST-T改变可提高冠心病的检出率，提示检查过程中心电图异常改变对MPI检查有一定的辅助价值。此外，MPI联合左室参数同样可提高负荷MPI冠心病的检出率。

表1 负荷显像检查时心电图和MPI结果比较 %(例/例)

注：左室参数指ΔLVESV(负荷-静息)≥6 mL；ΔLVEDV(负荷-静息)≥6 mL；ΔLVEF(静息-负荷)≥5%

男，55岁，临床诊断为冠心病，CAG示：LM开口可见30%～40%狭窄；负荷MPI示：左室各室壁心肌血流灌注正常，ΔEDV：6 mL(负荷LVEDV 73 mL，静息LVEDV 67 mL)，ΔESV：-17 mL(负荷LVESV 4 mL，静息LVESV 21 mL)

2.2 负荷心肌显像左心容积功能参数变化情况(见表2) 负荷后LVEDV、LVESV呈增大趋势，LVEF呈下降趋势，提示这可作为冠心病诊断的一个参数。

表2 冠心病确诊者负荷显像前后左心容积功能参数比较(±s)

3 讨 论

目前冠心病的诊断方法较多，ECG、MPI、冠状动脉CTA及CAG临床应用广泛，心电图作为临床常用检查手段，其在心肌梗死、心律失常等方面有较高的价值，运动负荷心电图研究较多，而腺苷负荷心电图改变及其临床意义报道极少[2，7]。据报道，腺苷负荷心电图ST-T改变发生率为3%～22%[6]，与本研究结果相符。2017年Taywade等[9]分析腺苷负荷心肌显像过程中心电图变化与心肌显像结果，发现：心电图ST-T的改变与心肌灌注缺损之间存在相关性，其对心肌缺血预测的特异性、阳性预测值分别为86.36%、67.67%，这与本研究基本相符。此外本研究提示负荷MPI结合心电图ST-T改变，有助于冠心病的确诊。

MPI用于冠心病诊断，其敏感度及特异度均高。George 等[8]研究显示MPI诊断冠心病敏感性、特异度、阳性预测值分别为72%、67%、65%，与本研究结果相似。据报道MPI所测左心功能、容积参数变化对于预测血管病变程度具有意义，负荷后冠心病组较非冠心病组LVESV、LVEDV增加，且ΔLVESV、ΔLVEDV≥6 mL，ΔLVEF≥5%可能为冠心病与非冠心病组的节点值[4]，本研究与此略有不同，可能与本研究样本量较少有一定关系。然而，腺苷负荷前后LVEDV、LVESV差值≥6 mL及LVEF差值≥5%是否为最具意义节点尚需更多研究证实。

综上所述，药物负荷过程中心电图ST-T段出现异常改变可提高心肌显像冠心病的检出率，联合左室功能、容积参数可提进一步提高其诊断准确率。