运用超微血管显像技术前后对比中药熏洗及手法治疗慢性跟腱病的研究

李律宇 廖江龙 谢向东

摘要：目的探讨中药熏洗及手法治疗慢性跟腱病治疗慢性跟腱病并运用超微血管显像技术（SMI）进行前后对比的研究。方法收集2017年7月-2018年7月中云南中医药大学第三附属医院诊断的慢性跟腱腱病的患者32例。应用日本东芝 Aploi500 彩色多普勒超声，对32例慢性跟腱腱病患者进行检测中医外治治疗前后，肌腱内能量多普勤PDI及 SMI 血流信号改变，分析数据。结果32例患者中，治疗前SMI探测到血流信号者26个，血流信号显示率约81%，PDI探测到血流信号者6个，血流信号显示率14%。经过系统中医外合治方法（推拿、中药熏洗）治疗两周后SMI探测到血流信号者13个，血流信号显示率约41%，PDI探测到血流信号者7个，血流信号显示率32%。结论中医外治法对跟腱腱病的血流信号改变明显，差异具有统计学意义（P值均<001）

关键词：超微血管成像技术;慢性腱病;跟腱;中药熏洗;手法

中图分类号：R686文献标志码：B文章编号：1007-2349（2019）11-0036-03

跟腱腱病是常见的跟腱过度使用性损伤[1]，而跟腱腱病属于慢性腱病中的一种疾病，慢性腱病是一类主要以局部肿胀、疼痛、功能障碍为主要表现的肌腱疾病[2]。是运动医学的常见多发病[3-4]。在慢性腱病中还没有找到明确的炎症生化与组织学证据，无法判断炎症细胞与肌腱的病变之间存在直接关系。有实验对比受损肌腱与正常肌腱，发现患病肌腱存在一定程度的新生血管和神经的增生。这一现象可以解释慢性腱病时肌腱疼痛的症状[5-6]。抓住慢性跟腱病的这一特征，检测跟腱的新生血管数量，对血管增生（成纤维血管反应）进行评估，就可以早期发现慢性跟腱腱病，进行早期干预。

药物熏洗、手法等方式属于中医外治法范畴，主要指采用某种专用手法与药物，通过相关作用于患者病变部位肌肤，继而发挥通经贯络、调整阴阳血气的作用[7-8]。超微血管成像（Super Micro-Vascular Imaging，SMI）是近年新发展的一种全新的低速血流显像及微血管超聲成像技术，可显示管径>01 mm的低速微小血管，在无需造影的情况下即可对病变的微血管进行成像[9]。

1资料与方法

11一般资料病例选取在2017年7月—2018年7月在云南中医药大学第三附属医院诊断为慢性跟腱病的患者32例。其中男16例，女16例。所有病例均使用目前临床常用的能量多普勒技术（Power Doppler Imaging，PDI）及较新的超微血管成像技术（SMI）两种技术进行对比研究。

12研究方法使用东芝公司Aplio500的彩色多普勒超声诊断仪，观察中医外治法治疗前后PDI及SMI血流信息的变化情况。使用探头频率5～14MHz，检查时，保持超声声束与肌腱垂直。检查方法：横切与纵切检查腱体末端腱腹移行处至止点下端的全程，记录腱体以及止点处肌腱的包括形态、回声、连续性;肌腱内血流情况。探头避免加压，对增厚的肌腱首先收集患者能量多普勒（PDI）及超微血管成像（SMI）血流信息，应用SMI技术探测增生滑膜内血流信号的同时，应用频谱多普勒技术检测血流信号。将中医外治法（中医熏洗、手法）干预前后的血流信号进行对比。

13纳入标准（1）临床表现为跟腱的疼痛、压痛以及功能受限[2]，有跟腱劳损病史。（参考全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中医筋伤学》）;（2）中医辨证为气滞血瘀证;（3）年龄≥18 岁;（4）经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

14排除标准（1）患有皮肤疾病;（2）有肌腱断裂史;（3）有外周血管疾病史;（4）有鼻炎疾病史。

15脱落标准（1）使用中药熏洗后后出现红疹等过敏反应;（2）患者依从性差，不能耐受手法治疗，观察数据采集不全。

16辨证分型标准中医辨证分型标准参考《中医病症诊断疗效标准》“气虚血瘀证”，主证：局部刺痛，痛处固定，伴有行走时疼痛加重。舌质暗或有瘀斑，舌苔白，脉弦或细涩。

17血流信号分级标准纳入检查结果，并参考增生滑膜内血流信号分级标准[10]：0级：滑膜内无血流信号;1级：滑膜内可见1-2处点状血流信号;2级：滑膜内可见 3-4 处短线状血流信号，未超过增厚滑膜的一半;3级：滑膜内可见树枝状、网状血流信号，并超过增厚滑膜的一半。

18中医外治法（中医熏洗、手法）干预方案骨折患者应用中医熏洗疗法可有效治疗跟腱腱病慢性损伤，具有消肿止痛、行血散瘀续筋之效。处方：当归15 g，苏木12 g，没药10 g，赤芍15 g，透骨草15 g，五加皮10 g，桂枝10 g，汉防己10 g，海桐皮10 g，艾叶20 g，三棱3 0 g，莪术3 0 g。在中药加 1500 mL清水煎沸倒入盆中，应用局部熏洗法，30 min/次，2次/d，7d为1个疗程，共治疗2疗程。

推拿按摩法是指通过拿捏、按揉等手法作用于病变部位从而达到疏经活络止痛的目的。推拿按摩不仅可有效改善局部血液循环，减轻疼痛，还有利于恢复肌腱功能。先在压痛点行拇指按揉法约3 min;在压痛点行弹拨手法5～10 min，沿肌群行拿法约5～8 min。2次/d，7 d为1个疗程，共治疗2疗程。

19统计学方法采用 SPSS 190 软件包进行统计分析。计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验;以P<005为差异有统计学意义。

2结果

212组治疗前后超声血流信号显示情况比较32例患者中，治疗前SMI探测到血流信号者26个，血流信号显示率约81%，PDI探测到血流信号者6个，血流信号显示率14%;SMI 与 PDI 成像方式、血流信号显示率比较，差异具有统计学意义（P值<001）。经过系统中医内外合治方法（推拿、中药熏洗）治疗两周后SMI探测到血流信号者13个，血流信号显示率约41%，PDI探测到血流信号者7个，血流信号显示率32%;SMI 与 PDI 成像方式间，血流信号显示率比较，差异具有统计学意义（P均<001）。见表1。

超声可以清晰地显示：PDI组较对照组肌腱肿胀、增粗（图 1），边界模糊，回声减低，此外SMI 技术显示病变肌腱内低速血流信号增加（图 2）。

222组血流信号分级情况对比慢性跟腱病肌腱内能量多普勒及超声微血管成像血流信号分级情况SMI组均明显大于对照组PDI组，差[HJ2.2mm]异具有统计学意义（χ2=10142，0001;P<001）。

3讨论

31中药熏洗及理筋手法对慢性腱病疗效显著由于慢性损伤积累，得不到有效的修复，致使跟腱胶原纤维超微结构发生改变，肌腱生物学性能降低，影响修复能力而产生临床症状。中医学认为，慢性跟腱病多为动负重部位的慢性劳损所致，病机为气血瘀滞不畅，经脉失养导致筋肉疼痛肿胀，活动受限。中药熏洗及理筋手法乃是中医外治法的重要手段之一，正如《医学源流论》所言：“外科之法，最重外治”。此疗法可以通改善进肌腱的有效循环血流量，启动肌腱修复机制从而缓解疼痛、改善症状。本研究病例的治疗前后组SMI血流信号的改变明显，可以说明中医熏洗疗法配合中医手法按摩干预慢性跟腱病是有效的，此方法具有方便，疗效显著，复发率低等优势，临床易于开展。并且利用低速血流显像及微血管超声成像技术对慢性跟腱病进行诊断及治疗效果的判断，临床上并不多见。它较常规超声医学影像技术更为敏感，更为客观。

32SMI技术对低速血流信号较PDI技术敏感典型的慢性肌腱病症状——血管增生（成纤维血管反应）和肌腱钙化。有研究表明，慢性腱病的基本病理改变是腱的成纤维血管反应，在MRI常规成像中，肌腱组织内新生血管的显示敏感性较低，不能直观的显示肌腱内血流情况。在慢性肌腱病恢复中，肌腱病变部位的新生血管和神经末梢增加[11]，而新生血管和神经是引起疼痛的主要原因[12]。也就是说，正常肌腱内一般是检查不到血流信号的，当肌腱出现慢性病损的时候，肌腱内出现成纤维血管反应，因此产生疼痛。此时若能检出肌腱内的微小血流，有助于慢性腱病的诊断和治疗。反之临床可以根据观察肌腱内的血流信号（成纤维血管反应）号分布是否减少，可作为一项客观的治疗效果判断指标。而SMI技术可以评价组织微血流灌注，显示组织内的低速血流[13]。

PDI技术通常检测不到血流信号或者检测到1级信号的情况，在运用SMI技术后，由于敏感度的增加，通常可以检测到1级血流信号或者检测到2级信号，SMI 技术较PDI 敏感度更高[14]。

33SMI较MRI检查方便灵活、实时动态彩色多普勒超声检查早已运用于肌骨邻域，相对 MRI对肌腱内钙化成分显示的敏感性更高，对急慢性期腱病的诊断敏感度总体上是优于 MRI的。MRI因其能够清晰显示軟组织病变而成为无创性影像诊断方式。但临床上并不能将MRI作为常规检查，进行有价值的评价。成像时患者体位的摆放，以及较高的检查费用，检查用时较长，限制了MRI 的广泛应用。而超声检查因其简便灵活、无创、实时动态、费用较低和显著提高的探头分辨力，特别是在诊断应用SMI技术中越来越为广泛。SMI技术在诊断评估慢性腱病中病中因其对低速血流信号敏感，具有较高的应用价值[15]。

综上所述，在慢性跟腱病中运用超微血管显像技术进行早期诊治是一种很好的方法。

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（收稿日期：2019-09-09）