基于自我决定理论的精神分裂症自我管理行为干预效果

任雪英 占建华 孟建凤

[摘要] 目的 改善精神分裂癥患者的自我管理能力，提高精神分裂症的康复效果。 方法 随机将我院精神分裂症患者分为观察组和对照组。对照组住院期间进行药物维持治疗、心理支持、健康教育、病情观察的干预，出院后实施以健康教育为主导的QQ、微信、电话的互联网+模式和家庭随访的院外康复护理。观察组住院期间在对照组干预方法基础上，加以自我决定理论为指导的自我管理理念教育和实践训练，出院后实施微信咨询和家庭随访。用PANSS、PSP、SSMIS测评分析两组干预前后的康复效果。 结果 精神症状：干预末，两组PANSS的总分及各因子分值均下降，两组间比较差异有统计学意义（t=2.99、3.93、2.17、3.16，P均<0.05）;社会功能：干预末，两组PSP分值均升高，但观察组比对照组升高快，两组间比较，差异有统计学意义（t=5.71，P<0.05）。自我管理：干预末，两组SSMIS分值均升高，但观察组比对照组升高快，两组间比较，差异有统计学意义（t=4.65，P<0.05）。 结论 自我决定理论能让患者了解并接受自我管理是改善精神分裂症疾病的需要，是改善患者社会功能的需求，在这种认知的基础上，能够促使患者自觉接受自我管理理念教育和实践训练。研究结果证明基于自我决定理论下的自我管理能够帮助患者改善精神分裂症自我管理能力，促进康复。

[关键词] 自我决定理论;自我管理;精神分裂症;康复

[中图分类号] R473.74          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）26-0153-05

[Abstract] Objective To improve the self-management ability of patients with schizophrenia and to improve the rehabilitation effect of schizophrenia. Methods The patients with schizophrenia in our hospital were randomly divided into observation group and control group. During the hospitalization period， the control group was treated with drug maintenance treatment， psychological support， health education， and condition observation. After discharge， the control group was treated with outpatient rehabilitation care including the health education-led QQ， WeChat， telephone Internet+ model and home follow-up. On the basis of the intervention method of the control group， the observation group was treated with self-determination theory-guided self-management concept education and practical training， and implemented WeChat consultation and family follow-up after discharge. The rehabilitation effects of the two groups before and after intervention were analyzed by PANSS， PSP and SSMIS. Results In the aspect of psychiatric symptoms， the total scores of PANSS and the score of each factor in two groups decreased at the end of the intervention. The difference between the two groups was statistically significant（t=2.99， 3.93， 2.17， 3.16， P<0.05）. In the aspect of social function， the PSP scores of both groups increased at the end of intervention， but the increase of the observation group was faster than that of the control group. The difference between the two groups was statistically significant（t=5.71， P<0.05）. In the aspect of self-management， the SSMIS scores of both groups increased at the end of the intervention， but the increase of the observation group was faster than that of the control group. The difference between the two groups was statistically significant（t=4.65， P<0.05）. Conclusion Self-determination theory enables patients to understand and accept that self-management is the need to improve schizophrenia disease and the social function of patients. On the basis of this cognition， self-determination theory can encourage patients consciously accept self-management concept education and practice training. The results of the study demonstrate that self-management based on self-determination theory can help patients improve their self-management ability in schizophrenia and promote rehabilitation.

[Key words] Self-determination theory; Self-management; Schizophrenia; Rehabilitation

精神分裂症患者自我管理是指精神分裂症患者在医务人员及其主要照顾者的协助下，应对自身的精神疾病并照顾自己的能力[1]。包括服药依从性、药物的管理、精神症状的管理、维持日常生活及社会功能、利用资源及支持、自我效能等六个因子[2]。有研究证明，精神分裂症的全面康复与患者的自我管理能力关系密切[3-5]，且患者的性别、年龄、婚姻、受教育程度、是否首次发病对自我管理能力均有影响[3]。为增强精神分裂症患者的自我管理能力，提高精神分裂症的康复效果，本研究进行基于自我决定理论下的精神分裂症自我管理行为干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象来自于2017年1～12月入住我院精神科的精神分裂症患者。纳入标准[6]：①符合ICD-10精神分裂症诊断标准[7];②病程≤5年;③文化程度为初中以上;④患者或监护人知情同意，医院伦理委员会审核通过;⑤出院时达到临床痊愈标准，即临床症状消失，阳性与阴性症状量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）[8-9]测评总分<70分，减分率≥75%。排除标准[6]：有明显躯体疾病以及慢性器质性疾病患者。将199例患者应用随机数表法分为观察组（98例）和对照组（101例）。至研究结束，观察组脱落2例（2.04%），脱落原因：研究中途自动出院2例。完成干预96例，男47例，女49例，年龄18～60（39.0±2.5）岁，总病程3～5（3.9±1.0）年;对照组脱落3例（2.97%）;脱落原因：研究中途自动退出1例，出院失访2例。完成干预的98例，男50例，女48例，年龄18～60（37.9±3.1）岁，总病程2～5（3.8±1.4）年。两组患者在年龄、性别、病程、用药及剂量等一般资料上差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。见表1。

1.2方法

1.2.1 问卷评估  所有患者入组时进行自制一般情况问卷和PANSS量表、个人和社会功能量表（Personal and social performance，PSP）[10]、精神分裂症患者自我管理问卷（Schizophrenia Self-Management Instrument Scale，SSMIS）[2]测评。

1.2.2 干预方法  对照组：①住院期间：予药物维持治疗、心理支持、健康教育、病情观察;②院外康复：予以健康教育为主导的互联网+家庭访视相结合的康复干预，家庭随访每隔4周上门1次，共6次。互联网随访工具有QQ、微信、电话。

观察组：住院期间干预措施是在对照组基础上，再施以自我管理理念教育及实践训练：①集中教育：时间2周，内容根据自我决定理论原则，阐述精神分裂症疾病康复需求，包括精神疾病的康复需求、回归社会的适应需求、生存能力的提升需求。阐述自我管理理论概念、精神分裂症患者实现自我管理目的、方法、意义;掌握精神分裂症患者自我管理的内容、目标和要求：a药物的自我管理：掌握药物管理、了解与药物相关的基本知识，能按时按量服药，识别并处理药物所致的不良反应;b症状的自我管理：识别并处理复发的早期信号，监测并应对残存的精神症状;c维持日常生活及社会功能的管理：生活自理，具有沟通、表达的能力，坚持学习或工作，能够维持一些社会关系;d懂得利用医疗资源及支持：利用可及的医疗资源并主动寻求支持;e自我效能管理：建立并持续拥有药物、症状、日常生活及社会功能的自我管理能力，能够自觉利用医疗资源，提高自信心。学习结束进行理论考试，考试结果作为医务人员给精神病患者实施自我管理巩固教育的依据，成绩不公开。②管理训练：时间8周，a药物自我管理训练：患者掌握并熟记服用的药物作用、副作用，自我处理药物副反应，求助可及的医疗资源（面对面咨询、微信咨询、电话咨询）;b日常生活能力训练：关注自身的形象，保持仪容仪表整洁，训练其穿衣、叠被，遵守医院作息时间，作息规律，戒烟戒酒;c社会功能管理训练，让患者了解人既是自然人，又是社会人，社交是人生的重要组成部分，是提高自身生活质量的重要途径之一。根据患者的爱好，组织其学习绘画、书法、唱歌、跳舞、打羽毛（乒乓）球、手工折纸等技能训练，开展作品展会、技能交流、假日晚会等活动。鼓励患者参加多种形式的集体活动，锻炼其主动交往的胆量、提升沟通能力和寻求医疗资源的能力。每次活动后，让患者畅谈感悟，减轻其因患病而产生的自卑心理，增强其自信心。③跟踪随访：时间24周，建立微信、电话通讯，接受每一位患者及其家属的咨询，每隔4周行上门家庭随访，跟进所有研究对象实际情况，共6次。

两组住院干预10周，随访观察24周，总研究观察时间34周。

1.3 效果评价

1.3.1 评价工具  （1）精神症状评定：采用PANSS量表测评：该量表由阳性量表7项、阴性量表7项和一般精神病理量表16項及3个补充评定攻击危险性项目组成。按精神病理水平递增的7级评分为：无（1分）、很轻（2分）、轻度（3分）、中度（4分）、偏重（5分）、重度（6分）、极重度（7分）。（2）社会功能评定：采用PSP量表测评，该量表主要评估患者4方面的功能，即社会中有用的活动、个人关系和社会关系、自我照料、扰乱及攻击行为。前3项共用一个评分标准，第4项扰乱及攻击行为单独的一个评分标准。分别完成这4项的评分后，依据评分标准，评出一个总分。总分的范围是0～100分，分为10个等级。总分71～100分表示患者社会功能和人际交往无困难或有轻微困难;总分31～70分表示有不同程度的能力缺陷;30分以下表示功能低下，患者需要积极的支持或密切监护。分数越高，表示个人关系和社会关系越好。（3）自我管理评定：采用SSMIS问卷测评，此问卷是了解精神分裂症患者的日常应对及管理能力，包含药物的自我管理、症状的自我管理、维持日常生活及社会功能的管理、寻求医疗资源及支持、自信心，共计33个条目，其中，1～27的计分方法： 0=从不;1=偶尔;2=有时;3=经常;4=总是。条目28～33的计分方法：0=完全没信心;1=没信心;2=一些信心;3=有信心;4=非常有信心。分数越高，表示自我管理能力越强。（4）复发评定：目前尚无统一的评定标准，本研究的评定标准采用张明园[11]之“精神分裂症的复发及其评估”即症状缓解后又重新出现具有临床意义的精神分裂症核心症状（Ⅰ型复发）或在不完全缓解后发生复发（Ⅱ型复发）或再次出现的症状及其严重程度达到临床意义程度而再入院。

1.3.2 评价方法  问卷和量表测评，由两名主管护师负责，测评前进行培训，掌握量表及问卷使用的注意事项和规范性，统一指导语，并进行一致性检测（Kappa=0.835），以确保评估准确性以及评估师之间的一致性。分别于入组时、干预结束时进行测评。

1.4统计学方法

所有数据输入SPSS19.0统计软件包进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验，等级资料采用Ridit分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后精神症状（PANSS）比较

干预前两组PANSS总分和各因子分分值經统计，差异无统计学意义（P>0.05）;干预后，两组的PANSS总分和各因子分均有下降，但观察组分值低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;同组间干预后与干预前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组干预前后社会功能（PSP）比较

干预前两组PSP总分分值经统计，差异无统计学意义（P>0.05）;干预后，两组的PSP总分均升高，但观察组分值高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;同组间干预后与干预前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3两组干预前后自我管理（SSMIS）分值比较

干预前两组SSMIS总分分值经统计，差异无统计学意义（P>0.05）;干预末，两组的SSMIS总分均升高，但观察组分值高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;同组间干预后与干预前比较，观察组差异有统计学意义（P<0.05）;对照组差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4 两组干预前后复发率比较

从入组到干预结束34周中，观察组96例无复发患者;对照组98例复发5例，两组间经统计学处理，差异有显著性（χ2=4.78，P<0.05）。

3 讨论

精神分裂症是一种以思维、情感、意志和行为障碍等不协调为主要表现的重性精神疾病，占我国精神病人的50%左右，是精神疾病中患病率最高的一种[12]。临床上尽管对精神分裂症患者实施院内、院外健康教育、微信、QQ、电话咨询、家庭访谈等的防治，措施成熟，运用已久，在一定程度上改善了患者康复效果。但是，很多患者在疾病康复过程中，仍需依靠医护人员或家庭成员管理。何秀枝[13]对91例精神分裂症复发原因进行分析，发现缺乏对疾病的认知占16.48%，自我控制与管理能力不佳占29.67%，家庭和社会支持不足占20.87%。从自我管理内涵分析，所发现的这些因素实际与患者的自我管理密切相关。有专家指出，精神分裂症的防治及管理不仅要依靠医院、社会及家人，其个人在自我管理其疾病及康复的过程中负有重要的责任[3]。由此可见，加强精神分裂症患者的自我管理训练，提升患者自我管理能力，是防治精神分裂症患者出院回归家庭和社会以后，因缺乏有效管理，致病情复发、迁延不愈，社会功能缺损、生活质量差[14]的重要举措之一。本研究，观察组患者通过2周时间的自我管理理念教育，8周时间的自我管理技能训练，在24周的随访中，96例无复发。而对照组患者虽然进行了相同的药物治疗、心理支持、健康教育和院外家庭随访，在24周随访中，复发5例。结果提示精神分裂症自我管理能力的提升，能够有效减少精神分裂症的复发率。观察两组患者的精神症状康复、社会功能康复，结果发现观察组优于对照组（P<0.05），这一结果与相关文献研究结果呈一致性[15-19]。

自我决定理论（Self-Determination Theory，SDT）由美国心理学家Deci和Ryan提出，是一种关于个体自我决定行为的动机过程理论，强调人类行为的自我决定程度，将动机按自我决定程度看成是一个从无动机、外部动机到内部动机的连续体[20]。它把人类行为的动机按照自我决定程度的高低划分为自主性动机和控制性动机，在自主性动机驱使下人们会体验到高的自我决定感，并且行为的坚持性更长[21-22]。该理论从80年代提出至今，已经形成了非常完整的理论框架和研究模型，被广泛应用于教育、管理、心理咨询与心理治疗等领域[23-25]。本研究的精神分裂症自我管理理念的教育和训练就是基于满足SDT框架下的心理需求——即自主需要、归属需要、能力需要。组织患者通过学习和培训，满足其疾病康复的需要，增强患者内在动机，促进外部动机的内化，从而保证了患者自我管理理念的建立，行为转化，最终使个体习惯并坚持自我管理，提升身心康复。从本研究结果可以看出，通过自我管理理论教育和实践训练，观察组患者在药物自我管理、症状自我管理、寻求资源和社会关系自我管理的能力均优于干预前，而对照组的自我管理能力虽然也有所提高，但与干预前相比，无明显改善（P>0.05）。研究结果同时也证实，基于自我决定理论框架下的自我管理行为干预，能够使精神分裂症患者需求动机得到激发，自觉维持并坚持正确的管理行为，从而达到提高康复效果的目的。分析这一干预结果，认为本研究在理论教育中，首先改变患者认知理念：让患者接受自我管理是改善精神分裂症疾病的需要，是改善患者社会关系提高生活质量的需求，在此基础上，让患者自觉接受自我管理理念教育和实践训练，改善并提升患者自我管理能力，从而促进疾病的康复。

本研究样本小、人力少、随访间隔时间长、家庭参与机会少。在今后的延续研究中，需进一步探索。

[参考文献]

[1] 焦亚辉，田建丽，单伟颖，等. 精神分裂症恢复期病人生活质量与自我管理水平的相关性研究[J].全科护理，2016，14（33）：3547-3548.

[2] 邹海欧，李峥，王红星，等. 精神分裂症患者自我管理量表的编制[J].中国心理卫生杂志，2014，28（1）：51-56.

[3] 胡海霞，董春霞，朱红，等. 精神分裂症患者自我管理影响因素分析[J].现代医院，2014，14（9）：150-152.

[4] 尚美美，王丽，周玉. 精神分裂症患者自我管理的影响因素研究[J].当代护士，2018，25（20）：88-90.

[5] 周秀娟，赖根祥. 药物自我管理技能训练对精神分裂症患者治疗依从性的影响[J].中国乡村医药，2017，24（15）：66-67.

[6] 任雪英，黄芦燕，赵世苗，等. “互联网”+系统性家庭护理干预对精神分裂症患者院外康复效果研究[J].中国现代医生，2017，55（28）：159-163.

[7] 世界卫生组织.ICD-10精神与行为障碍分类[M].北京：人民卫生出版社，1995：72-89.

[8] 何燕玲，张明园.阳性和阴性的症状量表的中国常模和因子分析[J].中国临床心理学杂志，2000，8（2）：65-69.

[9] 张明园.精神评定量表手册[M].长沙：湖南科学技术出版社，2003：81-93.

[10] Morosini PL，Magliano L，Brambilla L，et al. Development，reliability and acceptability of a new version of the DSM-IV Social and Occupational Functioning Assessment Scale（SOFAS）to assess routine social functioning[J].Acta Psychiatr Scand，2000，101（4）：323-329.

[11] 张明园.精神分裂症的复发及其评估[J].中华精神科杂志，2012，45（1）：4-6.

[12] 徐孟松，符彬，邹军辉，等. 精神分裂症患者治愈后复发的相关影响因素调查分析[J].中国农村卫生事业管理，2017，37（12）：1553-1555.

[13] 何秀枝，尚翠红，叶蒙蒙. 精神分裂症患者复发的相关因素分析和护理[J].疾病监测与控制杂志，2017，11（8）：609-610.

[14] 杨华梅. 电话回访式延续护理对精神患者服药依从性和生活质量的影响[J].当代护士，2017，10（4）：114-116.

[15] 杨英.老年精神分裂症患者生活质量和自我管理相关性研究[J].四川精神卫生，2015，28（4）：374-375.

[16] 李珍华，李遵清.自我管理能力训练对预防精神分裂症患者复发的影响[J].齐鲁护理杂志，2013，19（21）：17-19.

[17] 相淑芳，相法芳.精神分裂症患者应用自我管理训练和家属教育的效果分析[J].慢性病学杂志，2018，19（5）：650-654.

[18] 居丽晶，楚平华.自我管理训练对精神分裂症患者心理健康、希望及生活质量的影响研究[J].护理管理杂志，2014，14（7）：512-514.

[19] 石银燕，王建女，张学平，等.引导式教育训练对提高精神分裂症患者症状自我管理能力的效果[J].护理与康复，2016，15（9）：861-864.

[20] 徐礼云.学习动机的自我决定理论概述[J].太原技术职业学院学报，2018，208（11）：105-107.

[21] 方慧，何斌，付辉建，等. 基于自我决定理论的自主需要对内在动机影响的研究述评[J].社会工作与管理，2018，18（3）：78-83.

[22] 刘胜兰，娜荷芽，李伟豪，等. 基于自我决定理论的糖尿病自我管理行为干预效果[J].北京大学学报（医学版），2018，60（3）：474-481.

[23] 韩丽.自我决定理论视角下高校读者阅读意愿影响因素探究[J].图书情报工作，2018，62（14）：22-28.

[24] 赵飞，王崇锋，于美香.自我决定理论在代建制激励中的应用[J].项目管理技术，2018，13（2）：23-27.

[25] 张源慧，阳文彬，韦艳春. 自我决定理論在老年COPD患者自我管理中的应用研究[J].护理管理杂志，2016， 16（1）：47-49.

（收稿日期：2018-12-10）