中药熏洗治疗结核性胸膜增厚的疗效观察

洪菲 崔岩飞

[摘要] 目的 探討中药熏洗治疗结核性胸膜增厚的临床疗效。 方法 选择2017年1～12月在我院诊断治疗的结核性胸膜增厚患者80例为研究对象，随机分为干预组与对照组，每组40例。对照组采用常规抗结核治疗，干预组在对照组基础上加用中药熏洗治疗。分别于治疗前、治疗后2周、8周采用B超检查胸膜厚度变化;比较两组患者临床疗效;分别于治疗前及治疗1周后检测胸腔积液中肿瘤坏死因子（TNF-α）、纤维蛋白原（FIB）、转化生长因子（TGF-β1）水平变化。 结果 干预组总有效率（100.0%）显著高于对照组（82.5%），差异有统计学意义（P<0.05）;治疗1周后，两组患者胸腔积液中TNF-α、FIB及TGF-β1水平较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），且治疗1周后，干预组胸腔积液中TNF-α、FIB及TGF-β1水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后2周、8周，两组胸膜厚度均较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），且治疗后2周、8周，干预组患者胸膜厚度均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 中药熏洗治疗结核性胸膜增厚具有较好的临床疗效，值得临床推广应用。

[关键词] 中药熏洗;结核;胸膜增厚;肿瘤坏死因子;纤维蛋白原;转化生长因子

[中图分类号] R259          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）26-0136-04

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of traditional Chinese medicine fumigation and washing on tuberculous pleural thickening. Methods A total of 80 patients with tuberculous pleural thickening treated in our hospital from January to December 2017 were selected and randomly divided into intervention group and control group， with 40 patients in each group. The patients in the control group were given routine antituberculosis therapy， and those in the intervention group were additionally given traditional Chinese medicine fumigation and washing therapy. The thickness of pleura were examined by B-ultrasound before treatment， 2 weeks and 8 weeks after treatment. The treatment effects were compared between the two groups. Tumor necrosis factor（TNF-α）， fibrin level（FIB）， and transforming growth factor （TGF-β1） were measured in pleural effusion before treatment and 1 week after treatment. Results The total effective rate of the intervention group （100.0%） was significantly higher than that of the control group （82.5%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After 1 week of treatment， the levels of TNF-α， FIB and TGF-β1 in pleural effusion in both groups were significantly lower than those before treatment （P<0.05）. After 1 week of treatment， the levels of TNF-α， FIB and TGF-β1 in the intervention group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. At 2 weeks and 8 weeks after treatment， the pleural thickness of the two groups was significantly thinner than that before treatment （P<0.05）. The pleural thickness of the intervention group was significantly thinner than that of the control group at 2 weeks and 8 weeks after treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Traditional Chinese medicine fumigation and washing has good effect on tuberculous pleural thickening， which is worthy popularizing application in clinic.

[Key words] Traditional Chinese medicine fumigation and washing; Tuberculosis; Pleural thickening; TNF-α; FIB ; TGF-β1

结核性胸膜炎是指机体感染结合杆菌后胸膜出现的充血、渗出、坏死、增生、纤维化等炎症性病变，其发生与结核菌及其代谢产物对胸膜的刺激有关，机体敏感性增强。当机体处于高度变态反应时，结核菌及代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎，当机体对结核菌过敏反应较低时则引起局限性干性胸膜炎[1，2]。结核性胸膜炎胸液渗出吸收后，留有胸膜增厚，临床治疗困难[3]。中药熏洗疗法是中医重要疗法之一，具有疏通经络、促进气血循环、净血排毒的功效;可改善人体新陈代谢，促进血液循环;帮助排除体内废物及肝肾毒素，清毒杀菌;可深入皮下组织，杀菌消毒，清除污垢，活化细胞;改善体质，增强免疫力[4]。本研究将中药熏洗的方法用于治疗结核性胸膜增厚，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1～12月在我院诊断治疗的结核性胸膜增厚患者80例为研究对象，随机分为干预组与对照组，每组40例。纳入标准：①年龄≥18周岁;②结核性渗出性胸膜炎;③胸膜增厚;④胸膜活检病理确诊为抗酸染色阳性;⑤认知能力及语言表达能力正常;⑥对本次研究知情同意;⑦胸腔积液中量，未形成包裹;⑧住院时间≥7 d。排除标准：①合并严重肝肾功能障碍;②心脑血管疾病;③神经系统、精神系统疾病;④免疫缺陷;⑤代谢性疾病;⑥孕期、哺乳期;⑦对所用药物过敏者。本研究经医院医学伦理委员会同意。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

对照组采用常规抗结核化疗治疗，采用2HRZE/10HR化疗方案，每天早晨1次顿服，治疗8周;胸腔积液中量、大量的患者每2～3天穿刺抽胸腔积液1次，每次抽液量≤600 mL。

干预组在对照组基础上给予中药熏洗治疗。中药方剂组成[6]：柴胡15 g、黄芩20 g、旋覆花10 g、鱼腥草15 g、车前子20 g、桑皮20 g、半夏20 g、茯苓20 g、苏子15 g、防己15 g、黄花20 g、泽泻20 g、甘草10 g。30 min/次，5次/周，采用中药熏蒸多功能治疗仪进行治疗，熏蒸温度45℃～47℃。药物煎煮后，过滤去渣，置入熏蒸仪中，用药物蒸汽直接熏蒸胸膜炎部位，在局部外加塑料薄膜，避免药物蒸汽流失或温度下降过快而降低熏蒸效果;熏蒸后将剩余的药物洗浴患处，熏洗完毕，用干毛巾擦去局部药液。

1.3 观察指标

胸膜厚度：分别与治疗前、治疗后2周及治疗后8周采用B超检查胸膜厚度变化。

临床疗效[5]评价：临床控制：患者症状体征基本消失，症候积分下降≥95%;显效：临床症状体征基本消失，胸膜肥厚粘连范围明显缩小，70%≤症候积分下降<95%;好转：临床症状显著好转，积液大部分被吸收，但留有肋角变钝，胸膜有肥厚粘连，但变薄，30%≤症候积分下降<70%;无效：积液未见吸收或者增加或者成包裹性积液，胸膜增厚加重，症候积分下降<30%或者增加。总有效率=（临床控制+显效+好转）/总例数×100%。

分别于治疗前及治疗1周后采集胸腔积液10 mL，离心后，采用ELISA方法检测胸腔积液中肿瘤坏死因子（TNF-α）、纤维蛋白原（FIB）、转化生长因子（TGF-β1）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析与t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗后，干预组总有效率（100.0%）显著高于对照组（82.5%），差异有统計学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者治疗前及治疗1周后胸腔积液中TNF-α、FIB及TGF-β1水平比较

治疗前，两组患者胸腔积液中TNF-α、FIB及TGF-β1水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗1周后，两组患者胸腔积液中TNF-α、FIB及TGF-β1水平较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗1周后，干预组TNF-α、FIB及TGF-β1水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者治疗前后不同时间点胸膜厚度比较

治疗前，两组患者胸膜厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后2周、8周，两组胸膜厚度均较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后2周及8周，干预组患者胸膜厚度均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

结核性胸膜炎是临床上常见的肺外结核病，是结核分支杆菌及其代谢产物进入高敏状态的胸膜腔引起的胸膜炎症。结核性胸膜炎的发病与结核分枝杆菌感染及机体的免疫状态密切相关。结核性胸膜炎属于肺结核病5大类型的Ⅴ型，其虽非肺部病变，但在临床上与肺结核有密切的关系。结核性胸膜炎可发生于结核分枝杆菌原发感染后，也可发生在结核病病程的任何阶段。前者病程短暂，而结核性渗出性胸膜炎的临床表现和病理过程较为鲜明，因为前者的临床经过常被后者掩盖，故临床上常将结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎统称为结核性胸膜炎。本次研究中纳入的患者主要是渗出性胸膜炎，伴胸膜增厚。干性胸膜炎的临床过程短暂，一般1～2 d就可转为渗出性胸膜炎。多数渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的延续，而渗出性胸膜炎患者早期的干性胸膜炎过程，往往被忽视或未被发现。渗出性胸膜炎表现为发病急剧、高热，体温大都在38℃～40℃不等，可持续数日甚至数周，体温与积液量往往呈正比，患者可伴有全身不适、乏力、盗汗、失语减退等结核中毒症状。早期渗液较少时，可出现胸痛和干咳。随着胸腔积液的逐渐增多，壁层胸膜和脏层胸膜被其隔开，胸痛随之消失，而呼吸困难逐渐明显，其程度与积液量多少有关，积液量少或位于叶间时，无明显症状和体征;而当积液增多时，特别是大量胸腔积液压迫肺脏、心脏、血管后，因呼吸面积及心排出量减少，导致纵膈向健侧移位，患者出现气急和严重的呼吸困难，与积液形成的速度成正比。

中药熏洗是中医中药的治疗方法之一。中药熏洗方法能够疏通经络，打通人体经络，促进气血循环，改善人体新陈代谢，帮助排除体内废物及肝肾毒素;还能清毒杀菌，可深入皮下组织，杀菌消毒，清除污垢;活化细胞，改善体质，增强免疫能力;强化功能，刺激人体微循环系统，改善人体各种功能[7-11]。在中药熏蒸过程中，体表毛细血管网充分扩张、开放，外周血容量迅速增多，导致体内储血和内脏血液重新分布，进而促进全身血液大循环，这种因热能因子疏通腠理及产生的舒张血管、通达血脉、促进血液大循环的结果同时促进了药物的渗透与吸收，而随着活血化瘀药物的吸收并发挥药效，又使因热效应产生的活血化瘀作用更加突出，更加持久[12-19]。熟药蒸汽作用于人体所产生的“发汗”效应，具有解表祛邪、祛风除湿、利水消肿、排泄体内有毒有害物质的功能，可有效清洁机体内环境，维护机体健康，根据体液流动分配规则，可出现熏蒸局部药物分布较为集中的“靶向效应”[20-23]。熏蒸药物的有效成分可直接在接触的肌肤部位产生药效或在向体内转运的透皮吸收过程发挥抑菌、消炎、消肿止痛等作用。在熏蒸条件下，热法药性，引药入体，药助热势，疗效独特[24，25]。本次研究中应用的中药方剂组成中柴胡是常用解表药，有和解表里、疏肝升阳之功效;黄芩有清热燥湿、泻火解毒的功效。复花用于痰壅气逆，喘咳多痰及痰饮蓄结的胸膈痞闷等证;鱼腥草能清热解毒、消肿疗疮，现代药理显示鱼腥草具有抗菌、抗病毒、提高机体免疫力的作用;车前子利水通淋、清热化痰;桑皮主治肺热喘咳，水饮停肺，胀满喘急;半夏燥湿化痰，具有消疖肿的作用;茯苓利水渗湿;苏子降气消痰，止咳平喘，现代药理显示其具有抑菌的作用;防己祛风止痛，利水消肿;黄花有清热利尿，解毒消肿，止血除烦，宽胸膈的作用;泽泻利水，渗湿，泄热;甘草清热解毒、祛痰止咳;诸药合用发挥活血化瘀、行气止痛的作用。采用熏洗的方法具有发汗解表、和卫散邪、疏通腠理、调气和血、解毒避秽的功效，能够调节机体免疫力，恢复自然生理功能。

结核性胸膜炎是胸膜受到结核杆菌感染，发生变态反应，免疫调节细胞在胸膜腔内募集，分泌多种细胞因子，活化效应细胞，发挥吞噬结核杆菌、杀灭结核杆菌的作用，并局限病原菌，同时胸膜毛细血管发生炎症反应，充血、渗出，炎症细胞浸润，导致胸腔积液。胸膜增厚与大量纤维蛋白在胸膜沉积有关，在胸腔积液吸收过程中可形成包裹性积液，广泛胸膜增厚。有研究显示，当胸腔积液中蛋白含量超过45 g/L时，胸膜肥厚粘连的发生率显著升高。在本次研究中，经过治疗1周后，胸腔积液中纤维蛋白原水平均有显著下降，但干预组下降更显著。纤维蛋白原与结核性胸膜炎胸膜增厚密切相关，随着炎症的控制，FIB水平下降，在一定程度上也发挥预防胸膜增厚、粘连的发生的作用。结核性胸膜炎局部免疫应答过程中产生TNF-α，导致胸腔积液中TNF-α水平升高。TNF-α是巨噬细胞与单核细胞产生的多肽类细胞因子，介导炎症反应与免疫调节反应。在结核性胸膜炎中巨噬细胞功能活跃，结核杆菌细胞壁蛋白多糖等刺激单核、巨噬细胞释放TNF-α。本次研究中，治疗后，两组TNF-α水平均显著下降，但干预组下降更显著，提示在常规治疗基础上加用中药熏洗，能够缓解局部炎症。转化生长因子（TGF-β1）可有多种细胞，包括结核性肉芽肿中的上皮细胞、朗格罕氏细胞，肺泡中的巨噬细胞等。TGF-β1可刺激产生细胞外基质，增加细胞外基质成分，如胶原蛋白、纤维连接蛋白的合成，降低蛋白降解酶水平，促进基质蛋白降解酶抑制的生成，阻滞细胞外基质降解，是纤维化的重要细胞因子之一，与肾纤维化、肝纤维化、胸膜纤维化等具有密切的关系，在胸膜炎胸膜增厚的发生发展过程中也发挥重要作用。在本次研究中，经过治疗1周后，干预组胸腔积液中TGF-β1水平显著低于对照组，这可能也是干预组胸膜厚度下降更显著的原因之一。

综上所述，中药熏洗治疗结核性胸膜增厚具有較好的临床疗效，可降低胸腔积液中细胞因子水平，显著改善胸膜厚度。

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（收稿日期：2018-10-24）