我院住院患者特殊使用级抗菌药物应用分析

王春晓 尹玲 陈文文 张厚莉 安儒峰

[摘要] 目的 了解特殊使用级抗菌药物（以下简称特抗）的应用特点，为特抗的合理应用及科学管理提供参考依据。 方法 从医院HIS系统中查询 2016年8月～2017年8月特抗的使用数据，分析特抗的人群特点、科室分布、感染指标、病原学检查情况和联合用药合理性等情况。 结果2016年8月～2017年8月我院用量最大的特抗为美罗培南，其DDDs值为6408.25，使用特抗最多的科室为重症医学科，其DDDs值为4576.75。使用特抗的1316例患者中男性、老年人居多;70%以上为呼吸系统感染;75%以上存在体温升高;WBC升高者占42.63%;NEU%升高者占64.06%;病原学送检率占83.66%。 结论 我院使用特抗患者体温及血液学指标基本能够反映感染状况，微生物送检率符合卫生部的要求，但也存在部分问题，需要各学科共同参与，进一步严格管控。

[关键词] 特殊使用级抗菌药物;用药频度;使用分析;合理用药

[中图分类号] R95          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）26-0106-05

[Abstract] Objective To understand the application characteristics of special-purpose antibacterial drugs （hereinafter referred to as special antibiotics）， and provide reference for the rational application and scientific management of special antibiotics. Methods The data of the use of special antibiotics from August 2016 to August 2017 were inquired from the hospital HIS system. The characteristics of the population， the distribution of the department， the infection index， the pathogen examination and the rationality of the combined medication were analyzed. Results From August 2016 to August 2017， the maximum consumption special antibiotic was meropenem in our hospital， and its DDDs value was 6408.25. The department with the most special antibiotics was in the Department of Critical Care Medicine， and its DDDs value was 4576.75. Among the 1316 patients who used special antibiotics， males and the elderly were the majority; more than 70% were respiratory infections; more than 75% had elevated body temperature; 42.63% had increased WBC; 64.06% had increased ENU%; the etiology inspection rate accounted for 83.66%. Conclusion The body temperature and hematology indicators of patients with special antibiotics can basically reflect the infection status. The microbiological examination rate meets the requirements of the Ministry of Health. But there are also some problems， which require the participation of various disciplines and further strict control.

[Key words] Antibacterial drugs for special-purpose; Frequency of drug use; Analysis of use; Rational use of drugs

抗菌藥物为人类控制各种严重感染性疾病发挥了重要作用，但使用不当可能导致菌群失调、二重感染等严重问题，并增加院内感染的风险。2011年，卫计委开始启动为期 3年的全国抗菌药物临床应用专项整治活动，出台了《抗菌药物临床应用管理办法》，将抗菌药物分为三级管理，其中特抗是指具有明显或者严重不良反应不宜随意使用，或者需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药，亦或疗效、不良反应方面的资料较少、价格较贵的抗菌药物。2015年又要求在专项整治活动的基础上进一步加强抗菌药物临床应用管理工作[1]。本文综合分析我院 2016年 8月～2017年8月特殊使用级抗菌药物（以下简称特抗）申请单中患者年龄、性别、科室分布、体温、血液学指标、感染部位、病原学检查情况、联合用药等信息，为临床合理使用及科学管理抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从医院HIS信息系统中查询2016年8月～2017年8月特抗的使用数据，计算用药频度（DDDs）及科室分布情况。并通过统计2016年8月～2017年8月期间1624 份特抗申请单中填写规范、完整的1316份，分析住院用药患者的人群特点、科室分布、感染指标、病原学检查情况、联合用药合理性等情况。

1.2 DDD计算方法

采用回顾性调查，以限定日剂量（DDD）计算用药频度（DDDs），DDD是参照《新编药物学》第17版药品的用法用量[2]，未被载入的品种以药品说明书为准，DDDs=某药的总用量（g或mg）/该药的DDD，DDDs值越大说明药品的用药频度越高。

1.3 统计学方法

利用EXCELL表格统计分析特抗申请单中的年龄、性别、体温、血液学指标、感染部位等信息。

2 结果

我院按照卫生部对抗菌药物的相关规定[3]，结合本院用药实际，制定了特抗管理的实施细则，共将11种抗菌药物纳入特抗管理，其中阿莫西林舒巴坦钠为2017年8月新纳入特抗管理，具体药物名称及分类见表1。

2.1应用特抗患者的人群特点

提取我院自2016年8月～2017年8月《特抗申請单》1624份，剔除其中信息不全表格308份，统计分析信息完整的1316份表格的患者性别、年龄分布情况见表2。1316例使用特抗的患者中，男性患者居多，占60.03%，与文献报道一致[4]。年龄分布以51～80岁的老年人居多，共817例，约占62.08%，这与老年人体质较差、免疫力低下，加之基础疾病较多，感染后病情严重复杂，一般药物不易控制有关;其次为中年患者和新生儿，分别占18.39%和15.27%。

2.2 药品及科室分布特点

2016年8月～2017年8月期间，用量最大的特抗为美罗培南，其DDDs值为6408.25，其次为抗真菌药伏立康唑，使用频率最小的为替考拉宁，主要是由于替考拉宁为申请用药。使用特抗最多的科室为重症医学科，其DDDs值为4576.75，这符合重症医学科多为危重患者、重症感染病人多等临床规律。外科病区使用频率最高的为神经外科，内科病区使用频率较高的科室为血液内科和呼吸内科（表3）。

2.3 应用特抗患者的感染指标情况

2.3.1 体温分布  病原菌感染是引起体温变化的直接因素，多数感染会引起体温的升高，我院要求特抗使用患者填写申请单时填报体温信息，现对其体温（腋温）分布情况统计分析，见表4。1316例患者中，75%以上存在体温升高，其中高热患者681例，低热患者323例。

2.3.2 血液学指标分析  血液学检查结果是反应感染状态及程度的重要指标，将1316例患者的白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（NEU%）和淋巴细胞计数统计分析，见表5。白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（NEU%）和淋巴细胞计数在预测早期感染上有重要的诊断价值，我院将这三项指标添加到特抗申请单上，旨在为审核用药的专家和药师提供患者的感染状况信息，判断用药的必要性和合理性。对1316份申请单的上述3项指标统计分析发现，WBC升高的患者561例，占42.63%，NEU%升高的患者843例，占64.06%，淋巴细胞计数升高的患者717例，约占54.48%。

2.3.3 感染部位分布  统计分析使用特抗患者的主要感染部位，见表6。分析发现肺部、呼吸道感染的患者最多，约占71.05%，其次为血液系统感染和肾、泌尿道的感染，分别占5.32%和4.33%。

2.4 特抗申请表病原学检查情况

1316份申请单中，填报了病原学检查项的有1101份，占83.66%，其中上报病原菌信息的有440份，仅占33.43%。部分是由于疏忽，虽已送检但申请时忘记填报;另有部分是因为病情危重，为抢救需要未及时送检即先经验用药;另有一些是已送检但结果尚未回报，由于病情需要先用药。上报的病原菌有大肠埃希菌/ESBLs、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、克雷伯菌/ESBLs、铜绿假单胞菌、金葡菌、粪肠球菌、MRSA、肺炎链球菌、白色念珠菌、霉菌等，与文献报道一致[5]。

2.5 特抗联合用药合理性分析

对于某些重症感染或合并感染患者，单一抗菌药物可能不足以控制病情，需要联合应用多种抗菌药物，现将1316例患者的特抗联合应用情况统计如下，见表7。在所有的合并用药中美罗培南联合其他药物应用最为普遍[6]，如美罗培南联合万古霉素、美罗培南联合亚胺培南、美罗培南联合头孢吡肟、美罗培南联合万古霉素联合伏立康唑、美罗培南联合头孢吡肟联合伏立康唑等。其次为万古霉素联合其他药物，主要有万古霉素联合伏立康唑、万古霉素联合亚胺培南等。

3 讨论

3.1 特抗应用的人群特点

由表2可见我院特抗的使用人群主要是老年患者，男性居多，由于老年患者各脏器储备能力下降、抵抗力差，加之疾病复杂，多重用药现象普遍[7，8]，但同时也存在肝肾功能减退问题[9]，这就要求我们密切关注老年人应用特抗的不良反应和配伍禁忌问题，如美罗培南、氨曲南、亚胺培南和万古霉素说明书均推荐对肾功能不全的老年人应当调整剂量，而根据申请表填报的用法用量多数老年病例并未根据生理状况调整给药剂量。另外美罗培南、亚胺培南、伏立康唑和替加环素也具有明确的肝脏毒性，应严密监测肝功能变化。配伍禁忌方面最突出的是万古霉素与氨基糖苷类、两性霉素B、阿司匹林、顺铂、环孢素及多粘菌素类药物等合用或先后应用，可增加耳毒性及肾毒性。如必须合用，应监测听力及肾功能并给予剂量调整，与抗组胺药、吩噻嗪类等与本品合用时，可能掩盖耳鸣、头昏、眩晕等耳毒性症状，有报道称同时使用万古霉素和麻醉药可能出现红斑、类组织胺样潮红和过敏反应[10]。老年人合并应用这些药物时应特别注意。

数据显示除了老年人，新生儿也是特抗的另一主要使用群体，特别是早产儿，器官功能发育尚不完全，也是多重耐药菌感染的高发人群。新生儿特别是早产儿对药物的吸收、代谢、排泄特点与成人也有所差异，在应用特抗时应注意调整剂量和严密监测不良反应的发生，特别是万古霉素、亚胺培南等不良反应较多且严重的药品。例如万古霉素有耳肾毒性，在新生儿中的应用应尤为慎重，有文献报道新生儿应用万古霉素大于3 d需要检测血药浓度[11]。我院所有新生儿患者申请单记载的用法用量均已做了调整，说明医护人员对此已足够的重视，但剂量调整是否准确合理有待进一步研究探讨。

3.2 特抗科室分布特点

全院特抗使用率最高的为重症医学科，外科系统使用率最高的为神经外科，内科系统使用率最高的为血液内科，其次为呼吸内科，与文献报道基本一致[12]，分析原因主要与科室患者特殊性有关。资料显示[13]，获得多重耐药菌的危险因素为长时间住院、暴露于侵入性医疗操作、留置医疗设备、使用广谱抗菌药物、严重基础疾病、机械通气等。以上几个科室收治的患者多具有以上一种或多种高危因素。重症医学科多为病情危重、免疫力低下而且侵入性操作多的患者[14]，是多重耐药菌高发的科室，自然也就成为特抗使用率最高的科室，更是医院感染预防與控制的重点，我院设有专职临床药师常驻重症医学科，对抗菌药物的合理使用给与指导，起到了很好的规范作用。外科系统神经外科手术风险较高，也是特抗使用频率较高的科室，主要应用的品种为美罗培南和伏立康唑。内科系统呼吸内科和血液科应用特抗最多，呼吸内科应用特抗主要品种为美罗培南，而血液内科应用频率最高的则是伏立康唑。美罗培南主要用于多重耐药革兰阴性杆菌感染、严重需氧菌与厌氧菌混合感染，以及病原未查明严重感染患者的经验治疗[15]，对革兰阳性菌及革兰阴性菌等均有很强抗菌活性。伏立康唑具有较广的抗菌谱，对所有念珠菌属、曲霉菌及其他机会性真菌均具有较强的抗菌作用，主要用于治疗侵袭性曲霉菌感染，氟康唑耐药的念珠菌所引起的严重侵袭性感染，以及足放线菌属和镰刀菌属所引起的严重感染[16]。

3.3 应用特抗患者的感染指标情况

特抗申请单上设置体温、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分含量（NEU%）、淋巴细胞计数以及病原学检查等项目是为了帮助会诊专家和审核人员方便、迅速的掌握患者的基本状况、感染程度、感染菌群及药物敏感性等情况，以便合理选择抗菌药物。体温、WBC、NEU%、淋巴计数作为传统的判断感染的指标，我们的分析也发现，在使用特抗的患者中，体温高于正常者达75%以上，且高热患者占比>50%，白细胞升高者占42.62%，NEU%升高的约占64.06%，淋巴计数升高的约占45.21%。WBC、NEU%、淋巴计数等作为传统的炎症指标对于细菌感染性的鉴别诊断有一定价值，但对于区分脓毒血症和细菌感染意义不大[17]。PCT水平测定对于脓毒症、败血症和感染中毒性休克的诊断具有极高的敏感性和特异性，并有助于临床上判断疾病的严重程度、评估病情进展、指导抗菌药物使用、预测疾病预后[18]。而使用特抗的患者中脓毒血症的比例也较高，建议今后特抗申请单中增加该检查项目，以便指导抗菌药物的合理应用。

统计分析发现，我院应用特抗的患者感染部位以肺部和呼吸道感染最多，占71.05%，这与使用人群最多的为老年男性患者相符，可能与这部分人群长期吸烟所致COPD等疾病有关;其次为血液系统感染和肾脏、泌尿系统感染。

3.4 特抗申请表病原学检查项目填报情况

病原学检查是选择抗菌药物最准确的依据，它能直观的反应患者感染的菌种及其对抗菌药物的敏感性，对指导抗菌药物合理使用具有非常重要的意义，但使用特抗的多为病情复杂、感染严重的危重患者，而病原学检查需要的等待时间可能会延误病情，常会出现经验用药和送检后未等结果回报即先行用药的情况。统计中还发现个别申请单忘记填报病原学检查信息，这给专家及审核药师判断用药合理性带来了一定困难。我院目前上报的病原菌排名分别为大肠埃希菌/ESBLs、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌/ESBLs等，与文献报道一致[5]。而碳青霉烯类如美罗培南和亚胺培南/西司他丁抗菌谱广，特别是对产ESBLs和AmpC酶的多重耐药菌最有效，已成为治疗多重耐药菌特别是产ESBLs肠杆菌科的首选[19，20]，本研究分析也发现碳青霉烯类抗菌药物美罗培南是特抗中使用频率最高的药物。但另一方面，美罗培南的高使用频率极有可能造成耐药菌的产生，应该严密监测，更加规范其合理应用。

3.5 特抗联合应用的合理性分析

通常抗菌药物应用遵循能一种解决就不联用、轻度或中度感染一般不联合用药、严重感染治疗中单药效果不佳时采取联合用药的原则[21]，本研究分析结果仅显示出特抗间的联合应用情况，实际应用中还会存在特抗与非特抗联合应用的状况，有待进一步研究分析。我院特抗联合应用的比例为13.60%（179/316），其中以二联用药为主，二联用药中又以美罗培南的联合应用现象最为普遍，其中美罗培南联合万古霉素、美罗培南联合伏立康唑都是针对不同的抗菌谱加强抗菌效果的联合用药，但应注意药物之间的相互作用。而像美罗培南联合亚胺培南/西司他丁、美罗培南联合头孢吡肟则属于抗菌谱相近或彼此覆盖，提高疗效的作用甚微，需要医生和药师引起足够的重视。

综上所述，特抗是抵御严重感染的最后一道防线，一旦滥用会导致超级细菌的过快产生，给抗感染治疗带来极大困难，而且会增加患者的经济负担[22]。为达到合理、有效、经济的抗感染治疗效果，需要感染病学、药学、微生物检验和医院感染控制等多学科协作，并亟待建立完善的技术指导和行政监管体系[23-25]。通过对我院特抗申请表的分析发现我院的特抗使用基本合理，但也存在一些问题，如申请表填写不规范、微生物漏送检、无指征的联合用药等，今后应进一步加强药师与临床医生的合作，严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》中的相关规定，进一步规范特抗的审批和使用程序、强化用药意识，对重点药物、重点科室进行重点监控，确保用药安全、合理。

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（收稿日期：2019-03-27）