李坤旺 冯智英 樊理华 陈苗妙 章玲宾 吴继敏 徐巧敏 游敏吉
[摘要] 目的 評价小剂量右美托咪定对老年直肠癌Dixon手术患者围术期胰岛素抵抗及术后恢复的影响。 方法 选择2016年3月~2017年6月我院收治的老年开腹直肠癌Dixon手术患者50例,采用随机数字表法将其分为两组,各25例,右美托咪定组(DEX组)麻醉诱导前15 min静脉微泵注射0.5 μg/kg右美托咪定,然后以0.2 μg/(kg·h)维持至关腹;对照组微泵注射等容量0.9%氯化钠注射液至关腹。于麻醉开始前30 min(T0)、手术开始后1 h(T1)、术后1 h(T2)、术后24 h(T3)采取静脉血样,测定血糖(BG)、胰岛素(INS)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的浓度,计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR),观察两组患者术毕至睁眼时间和术毕至拔管时间,术毕、术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h静息视觉模拟评分(VAS),伯格曼舒适度评分(BCS),围术期芬太尼使用量、术后按压患者静脉自控镇痛泵(PCIA)次数,术后肠道首次排气时间、住院时间。 结果 与对照组比较,DEX组T1~3时血糖、血清胰岛素、IL-6、TNF-α浓度、HOMA-IR均较低(P<0.05)。两组患者苏醒时间(术毕至睁眼时间和术毕至拔管时间)比较,差异无统计学意义(P>0.05)。DEX组患者术毕、术后2 h、4 h、8 h、12 h VAS疼痛评分均低于对照组(P<0.05),BCS舒适度评分高于对照组(P<0.05),芬太尼使用量、术后24 h PCIA按压次数均少于对照组(P<0.05);DEX组术后肠道首次排气时间及住院时间均较对照组短(P<0.05)。 结论 小剂量右美托咪定能有效减轻老年直肠癌患者围术期胰岛素抵抗,有利于患者术后恢复。
[关键词] 右美托咪定;老年;直肠癌根治术;胰岛素抵抗;术后恢复
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2019)28-0125-05
[Abstract] Objective To evaluate the effect of low-dose dexmedetomidine on perioperative insulin resistance and postoperative recovery in elderly patients with Dixon surgery for rectal cancer treated. Methods Fifty patients with selective Dixon surgery for open rectal cancer from March 2016 to June 2017 were enrolled. They were randomly divided into two groups, each of 25 cases, The dexmedetomidine group was treated with micro pump injection of 0.5 μg/kg dexmedetomidine 15 min before anesthesia induction, and then maintained at 0.2 μg/(kg·h) until closing the abdomen. The control group was treated with micro pump injection of 0.9% sodium chloride until closing the abdomen. The venous samples (BG) were taken at 30 minutes before the start of anesthesia (T0), 1 hour after the start of surgery (T1), 1 hour after surgery (T2), and 24 hours after surgery (T3). The concentrations of blood glucose (BG), insulin (INS), interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor-α (TNF-α) were detected. And the insulin resistance index (HOMA-IR) was calculated. The time from the end of the operation to the blink of the eye and the time from the end of the operation to the extubation of two groups were observed. The resting visual analogue scale(VAS) and Bergman Comfort Score(BCS) at the end of surgery, 2 hours, 4 hours, 8 hours, 12 hours after surgery, and 24 hours after surgery were observed. Perioperative fentanyl use, the number of compressing the intravenousanalgesia pump (PCIA) of paitents, the first exhaust time of the intestine after surgery, and the length of hospital stay were analyzed. Results Compared with that of the control group, the blood glucose, serum insulin, IL-6, TNF-α concentration and HOMA-IR were lower in the DEX group at T1-T3 (P<0.05). There was no significant difference in the recovery time between the two groups (from the end of the operation to the blink of the eye and from the end of the operation to the extubation)(P>0.05). The VAS pain scores of the patients in the DEX group were lower than those in the control group at the end of surgery, 2 hours, 4 hours, 8 hours after surgery, and 12 hours after surgery(P<0.05), and the BCS comfort score was higher than that of the control group (P<0.05). The amount of fentanyl usage and the number of PCIA compressions at 24 hours after operation were lower than those in the control group(P<0.05). The first exhaust time of the intestine and hospitalization time in the DEX group were shorter than those in the control group(P<0.05). Conclusion Low-dose dexmedetomidine can effectively alleviate perioperative insulin resistance in elderly patients with rectal cancer, which is beneficial to postoperative recovery.
[Key words] Dexmedetomidine; Senile; Radical resection of rectal cancer; Insulin resistance; Postoperative recovery
随着社会人口老龄化,越来越多的老年直肠疾病患者接受手术治疗。术前胰岛素(insulin,INS)敏感的患者在结直肠等大手术应激后90%以上发生胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)[1],老年患者围术期应激反应更加明显[2]。IR可影响机体代谢,对患者术后恢复不利[1]。IR的产生与机体炎性反应的增加显著相关。右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)用于心内直视手术,能降低围术期细胞因子白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平,减少炎性反应,改善IR[3]。本文旨在探讨小剂量DEX对老年直肠癌患者围术期胰岛素抵抗及术后恢复的影响,现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究为随机、双盲临床试验,经医院伦理委员会批准,所有研究对象均签署知情同意书。选取2016年3月~2017年6月老年开腹直肠癌Dixon手术患者50例,男26例,女24例,年龄65~80岁,BMI 19~25 kg/m2,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级,术前无心、肺、肝、肾、内分泌等基础疾病。将50例患者随机分为DEX组和对照组,每组25例。
1.2 麻醉方法
麻醉诱导开始前15 min DEX组静脉微泵注射0.5 μg/kg的DEX,之后以0.2 μg/(kg·h)维持至关腹,对照组微泵注射等容量0.9%氯化钠注射液。监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)、脑电双频谱指数(BIS)。麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg,行气管插管机械通气,维持PETCO2 35~40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。七氟醚复合丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵维持麻醉。术中维持BIS值40~60。心率<50次/min静脉注射阿托品0.2~0.5 mg,平均动脉压较基础值降低20%予静脉注射麻黄碱5~10 mg。术中输注乳酸钠林格液和羟乙基淀粉。术毕,当患者神志清楚能完成指令性摇头等动作,且潮气量>6 mL/kg,呼吸频率达12~20次/min,呼吸空气10 min SpO2>95%予拔除气管导管。拔管后给予接患者静脉自控镇痛泵(PCIA)。PCIA配方及参数:芬太尼15 μg/kg,2 mL/h恒速输注,单次追加给药3 mL/次,锁定时间10 min。术后24 h内进行VAS评分,维持VAS评分≤3分,当VAS评分>3分时,给予按压PCIA。术前存在胰岛素抵抗、术中有输血或术后送重症监护室者予剔除本研究。
1.3 观察指标
(1)一般情况:性别、年龄、体重指数、术中出血量、术中输液量、手术时间。
(2)检测指标:两组患者均于麻醉诱导前(T0)、手术开始后1 h(T1)、手术结束后1 h(T2)、术后24 h(T3)采取静脉血标本各4 mL,肝素抗凝后以3000 r/min离心15 min,取上清液置于微量离心管中-80℃冷冻保存待测。采用葡萄糖氧化酶法检测血糖水平,电化学发光分析仪测定血清胰岛素浓度,采用酶联免疫吸附法测定血清IL-6、TNF-α的浓度。计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR),HOMA-IR=血糖×胰岛素/22.5(胰岛素的单位为mU/L,血糖的单位为mmol/L)[4]。
(3)术后恢复:①苏醒时间:即术毕即刻至睁眼时间和术毕即刻至拔管时间;②术后镇痛及舒适度:观察术毕即刻、术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h 静息视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)和伯格曼舒适度评分(Bruggrmann comfort scale,BCS)及围术期芬太尼使用量、术后按压PCIA次数;③术后肠道排气时间;④住院时间。
1.4 统计学处理
应用SPSS20.0统计学软件。呈正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验,组内比较采用单因素方差分析,计数资料比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般情况比较
DEX组剔除2例患者,1例患者术前存在胰岛素抵抗,1例患者术中有输血。对照组1例患者因采血标本原因剔除。两组患者性别、年龄、BMI、手术时间、术中出血量、术中输液量比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
2.2 两组围术期各时间点血糖、血清胰島素、IL-6、TNF-α浓度、HOMA-IR比较
两组患者T0时血糖、血清胰岛素、IL-6、TNF-α浓度、HOMA-IR差异均无统计学意义(P>0.05)。与T0时比较,两组患者T1~3时血糖均升高(P<0.05),对照组T1~3时血清胰岛素、IL-6、TNF-α浓度、HOMA-IR升高(P<0.05),DEX组T1~3时血清胰岛素、TNF-α浓度降低,T1~2时HOMA-IR降低(P<0.05)。与对照组比较,DEX组T1~3时血糖、血清胰岛素、IL-6、TNF-α浓度、HOMA-IR均较低(P<0.05),见表2。
2.3 两组术后恢复情况比较
两组患者苏醒时间(术毕至睁眼时间和术毕至拔管时间)比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。DEX组患者术毕、术后2 h、4 h、8 h、12 h VAS疼痛评分均低于对照组(P<0.05),BCS舒适度评分高于对照组(P<0.05),见表4。芬太尼使用量、术后24 h PCIA按压次数均少于对照组(P<0.05),见表5。DEX组术后肠道首次排气时间及住院时间均较对照组短(P<0.05),见表6。
3 讨论
随着社会老龄化,越来越多的老年直肠疾病患者接受手术治疗。手术创伤应激等因素导致患者围术期炎性反应增加,机体代谢和神经内分泌发生变化,胰岛素敏感性降低产生IR。IR可使机体组织修复能力减弱,影响创口愈合,中等大小手术后胰岛素抵抗可以持续数周,其导致的血糖升高与手术后感染、心血管并发症等密切相关[5]。老年患者围术期应激反应更加明显。本研究显示,对照组T1~3时IL-6、TNF-α浓度、HOMA-IR升高,提示手术创伤使老年直肠癌患者围术期炎性反应增加引起IR。
DEX具有镇静、镇痛、抑制机体交感活性,减轻应激反应,维持血流动力学稳定等特点在围术期得到广泛应用[6]。DEX在心内直视手术中,能降低围术期细胞因子IL-6、TNF-α水平,减少炎性反应,改善IR[3]。笔者在前期研究,右美托咪定在平均年龄52岁的开腹结直肠手术患者中应用,能减轻患者围术期胰岛素抵抗的发生[7]。右美托咪定对老年患者围术期胰岛素抵抗的影响及术后恢复如何,目前国内外研究甚少。研究表明,全麻诱导前泵注0.5 μg/kg DEX,15 min泵注完毕,术中维持DEX 0.2 μg/(kg·h)至手术结束前10 min,能安全用于老年人直肠癌根治术[8]。本研究中,DEX组术中、术后1 h及术后24 h时HOMA-IR与对照组比较显著降低,表明DEX能有效减轻老年直肠癌手术患者围术期IR。与对照组比较,DEX组T1~3时IL-6、TNF-α浓度、HOMA-IR均较低,与T0时比较,对照组T1~3时TNF-α浓度升高,而DEX组T1~3时TNF-α浓度降低,表明DEX能降低围术期IL-6、TNF-α水平,对TNF-α作用更加显著。TNF-α可激发炎性反应产生胰岛素抵抗,也可通过cdk5直接诱导胰岛素抵抗[9],TNF-α能抑制脂肪细胞信号传导和胰岛素介导的糖摄取,还可抑制胰岛素受体自身磷酸化及受体底物-1 磷酸化,是炎性反应和胰岛素抵抗最重要、最直接的联系。IL-6能诱导细胞因子抑制物-1和细胞因子抑制物-3导致胰岛素受体底物(IRS)的下降,引起胰岛素介导的IRS-1磷酸化降低。本研究表明,小剂量DEX能减少老年直肠癌患者围术期胰岛素抵抗,作用机制与降低IL-6、TNF-α水平有关。
健康志愿者或ICU患者静脉持续输注DEX0.2 μg/(kg·h)和0.6 μg/(kg·h)或0.2~0.4 μg/(kg·h)维持镇静,结果0.2 μg/(kg·h)镇静镇痛强度与更大剂量相似[10-12]。在一定剂量范围内,右美托咪定能产生自然非动眼睡眠,机体的唤醒功能不受药物影响。多中心研究结果表明,静脉注射右美托咪定产生一定的镇静作用,麻醉中可减少芬太尼的用量,不影响苏醒及拔管时间,具有良好的安全性[13-16]。在腹部手术治疗中,阿片类药物仍然是最为常见的镇痛药物,但是阿片类药物的使用会延长患者术后胃肠功能的恢复。右美托咪定能够增强麻醉药物作用,减少阿片类药物的用量。有研究表明,右美托咪定用于围术期结肠癌根治术能通过减少阿片类药物用量缩短患者术后胃肠道功能恢复时间[17-20]。本研究显示,DEX组患者术毕至术后12 h BCS舒适度评分高于对照组,而VAS疼痛评分及围术期芬太尼使用量、术后PCIA按压次数、术后首次排气时间、术后住院时间均低于对照组,结果证实右美托咪定能促进老年直肠癌手术患者术后恢复。
综上所述,小剂量右美托咪定用于老年直肠癌手术患者,能通过降低IL-6、TNF-α水平减轻围术期胰岛素抵抗,不影响患者苏醒,有利于患者术后恢复。
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(收稿日期:2019-07-17)