急性心肌梗死并发心脏破裂的预防

2019-12-09 01:56李馨妍王耿
心脑血管病防治 2019年5期
关键词:急性心肌梗死预防

李馨妍 王耿

[摘要]心脏破裂(cardiac rupture,CR)是急性心肌梗死(acute myocardial infaretion,AMI)最严重的并发症,注重CR的预防,了解CR发生的危险因素、手术治疗及介入治疗可有效降低CR的死亡率。本文通过查阅近年来有关AMI并发CR的相关文献,就目前AMI并发CR的病理机制、临床表现、预防的研究现状与进展进行阐述。

[关键词]急性心肌梗死;心脏破裂;真心痛;预防

中图分类号:R542.2+2 文献标识码:A 文章编号:1009-816X(2019)05-0455-03

doi:10.3969/j.issn.1009-816x.2019.05.023

随着我国生活水平的提高,饮食结构和生活方式的改变,同时心血管危险因素未能有效管控,导致急性心肌梗死(AMI)的发病率逐年增长。AMI患者心肌细胞大面积坏死,易导致心源性休克、恶性心律失常及心脏破裂(CR)等严重致死性并发症的出现。CR是AMI最严重的并发症,包括心室游离壁破裂(freewall rupture,FWR)、室间隔穿孔(ventricular septal rup-ture,VSR)及乳头肌断裂(Papillary muscle rupture,PMR)。其中,FWR最为常见,占CR的90%左右[1]。中国人群急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-seg-ment elevation myocardial infarction,STEMI)后CR的发生率为1.82%[2]。CR由于起病急、无先兆、病情进展快,且缺乏有效的预警措施,使得CR的致死率远高于其他并发症[3]。加强对ANTI并发CR的防治,具有重要的临床意义。

本文将从西医和中医角度分别对AMI合并CR的病理机制、危险因素、临床表现、预防的研究进展进行阐述。

1 AMI并发CR的发生机制

1.1 FWR:常发生于冠状动脉前降支(LND)分布的前壁及侧壁[4],以心尖部居多,出现于正常心肌与梗死心肌交界处的周围。有研究显示,AMI后左室游离壁破裂发生率为1%~6%,且多出现在透壁性心肌梗死的患者。病理学研究显示,破裂者心肌内炎性细胞浸润程度和心肌内出血均高于未破裂者[5-8]。一旦出现心室游离壁的破裂,病死率可达100%[9]。

1.2 VSR:好发于心肌部,室间隔前下方,多见于急性前间壁心肌梗死。由LAD、右优势型的右冠状动脉(RCA)或左优势型的回旋支(LCX)闭塞引起。有研究表明,VSR多发生于心肌梗死后室壁瘤形成,可能与梗死面积相关。

1.3 PMR:乳头肌分为前外乳头肌与后内乳头肌,其中前乳头肌由LAD与LCX共同供血,且短而粗,为一整块,而后内乳头肌由RCA的后降支(PD)或LCX供血,细而长,且由多块肌肉组成。因此,PMR多由后降支闭塞引起,且乳头肌的部分断裂比完全性根部断裂更为多见。

2 AMI并发CR的临床表现及诊断

以持续性胸痛、不同程度的急性心力衰竭等表现为主,而及时行床旁经胸和/或经食管超声心动图检查是诊断金标准[10]。

2.1 FWR:常发生于心肌梗死后2~10d,在CR发生之前常表现为胸痛反复发作,对镇痛药物反应不佳[11]。急性破裂时,常因心包填塞而表现为恶心、呕吐、胸闷、气短、意识突然丧失,呼吸骤停,脉搏不可触及,患者无心音、血压不能测出,心电监护提示交界性心律,继而转为室性自主心律,最后电一机械分离(为心脏破裂特征表现),心脏按压无效,心包穿刺可抽出大量血性液體。亚急性破裂时,以慢性心包填塞表现为主。

2.2 VSR:常发生于心肌梗死后3~7d。表现为心源性休克、急性心力衰竭以及新出现的常伴有收缩期震颤的全收缩期杂音(以胸骨左缘中下部最为明显)。心电图呈窦性心动过速、阵发性房颤以及频发房性早搏,超声心动图可以明确诊断。

2.3 PMR:常发生于心肌梗死后1周内。表现为持续性剧烈的胸痛,胸闷、憋喘症状呈进行性加重,烦躁、大汗、咳嗽频繁,咳粉红色泡沫痰等急性心力衰竭症状。PMR可造成严重的二尖瓣返流,因此二尖瓣听诊区可闻及响亮的全收缩期杂音,并向腋部(前外乳头肌断裂时)或心底部(后内乳头肌断裂时)放射。心脏彩超提示乳头肌或腱索断裂可明确诊断,同时伴有严重瓣膜返流。

3 AMI并发CR的预防

CR发生后患者预后极差,甚至死亡,因此,早期有效的预防措施尤为关键。确定危险因素、发现高危人群则成为预防AMI并发CR的重点。

AMI后心脏破裂的危险因素较多。国外研究显示女性、高龄、初发、前壁心肌梗死、心肌梗死后反复心绞痛、再灌注时间延迟、收缩压降低的患者较易发生机械并发症[12,13]。Qian等[14]提出利用评分系统来预测CR,分别从年龄、性别、心率、心肌梗死部位、血红蛋白数量、白细胞数量、入院时间这七个方面评估AMI患者,进行CR发生风险分数评估。Qian等[2]的研究显示高龄、女性、就诊时静息心率增快、前壁心肌梗死、心功能不全、就诊时间延迟、肾功能不全、贫血与自细胞计数升高均为中国人群STEMI后CR发生的独立危险因素。国内研究10284例AMI患者表明:血镁浓度是CR的独立危险因素,CR组患者血清镁离子水平升高可能是由心肌细胞缺氧、缺血及较高的血糖水平共同导致[15]。

尽早完善再灌注治疗亦可明显减少CR发生率。但仍有少数研究表明溶栓治疗后AMI并发CR的发生率与保守治疗相比更高[16]。有研究显示,促进AMI心肌细胞胶原蛋白合成及加大其稳定性生物制剂的相关研究,有可能降低AMI后CR的发生率[17]。然而随着经皮冠状动脉支架植入(PCI)技术的不断发展,大量研究结果显示直接PCI则是AMI并发CR的独立保护因素[18~22]。

因此注重以下幾方面的治疗尤为重要。(1)控制患者血压、维持血压相对平稳;(2)AMI患者入院1周保持绝对卧床状态,避免用力,减少探视;(3)适量给予镇静、止痛药物;(4)尽早就医,尽早开通靶血管,完成血运重建等,这也是预防CR发生的决定性因素[23]。

4 AMI并发CR的中医预防

AMI与中医学中“真心痛”相类似,可归属于“胸痹”范畴。1992年国家中医药管理局医政司胸痹急症协作组在“全国胸痹病学术研讨会”中规范了胸痹概念及分类,将其等同于西医冠心病,并分为胸痹心痛(心绞痛)、胸痹心厥(心肌梗死)、胸痹心水(心力衰竭)、胸痹心悸(冠心病心律失常)、胸痹心脱(冠心病心脏骤停)[24]。而并发CR,即可归属与“胸痹心脱”、“厥证”亦或归属于“真心痛”范畴。

4.1 AMI并发CR的中医病因、病机:真心痛为胸痹之重症,其病因当同“胸痹”[25],如寒邪内侵、内外热邪、饮食不节、内伤七情、劳倦内伤、痰饮等,以致本虚标实,进而致病。

《素问·举痛论》记载:“寒气人经而稽迟,泣而不行……客于脉中则不通,故卒然而痛。”《诸病源候论·心痛病诸论》记载:“心痛者,风冷邪气乘于心也……心为诸脏之主而藏神,其正经不可伤,伤之而痛,为真心痛。”可见外感寒邪侵袭,寒气积于胸中,损伤胸阳,失于温煦,进而血脉凝滞,血脉挛急,不通则痛,发作胸痹心痛,若伤及心之正经,而为真心痛[26]。《症因脉治》:“胸痹之因,饮食不节,饥饱损伤,痰凝血滞,中焦浑浊,则闭食闷痛之症作矣。”《素问·五脏生成》记载:“心痹,得之外疾,思虑而心虚,故邪从之。”脾胃为气血生化之源,嗜食肥甘厚味,嗜好烟酒、有思过度、久病、劳倦损伤等,均可损伤脾胃,失于运化,致中焦水湿停聚生痰,痰湿上逆心胸,阻遏心阳,心阳不舒,气机不畅,痹阻心脉,发为胸痹。真心痛为本虚标实之证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉篇》中记载:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也”。胸痹心脱同属急危重证,诸多病因损伤心气,累及心阳,阳损正伤,失于固摄,而致心气虚弱、心阳不振、心阳暴脱而卒。

4.2 AMI并发CR的中医预防:

4.2.1 中医证治:明清以前医家对真心痛之描述均为“非药能愈”。直至明朝才有所突破,如《杂病源流犀烛·卷六》记载:“若不忍坐视,或使心经寒散,亦可死中求活,宜用猪心煎汤去渣,煎麻黄、肉桂、附子、干姜”,多主张应用辛温发散之剂。近现代始有关真心痛的治疗方案层出不穷,总而言之,其辨证分型属于“本虚标实”,以“寒凝、痰阻、血瘀、气滞、气虚、阴虚、血虚、阳虚”为主,治疗原则则应以“急则治标,缓则治本”之法。

任继学[26]认为本病应急则治标。急则:(1)心区剧痛,身热气短,脉数者,用四妙勇安汤加减;(2)面色苍自,心悸气短,汗出如珠,脉微欲绝者,用生脉散加减,如果出现汗出肢厥,则改为四逆汤;(3)亦可用缓急止痛剂,包括苏合香丸,乌头赤石脂丸,心痛丸,丹参降香注射液,鸡血藤汤。高辉远[27]特别注重防“厥”,防“脱”。凡心肌梗死,面色苍自,四肢厥冷,冷汗淋漓,肤色青紫,舌暗无阳,苔白,脉微欲绝,为心阳虚脱之候,立宜温阳救脱,常用四逆汤加味;阴阳两脱者,血压下降,恶心呕吐,汗出肢冷,烦躁,脉散乱,此已病情危急,急宜阴阳双固,主张大剂参附汤或四逆汤复生脉散。

4.2.2 中医预防:近年来,中医体质辨识在真心痛预防得到了新的认知。徐秋霞等[28]研究表明ACS患者介入术后体质以血瘀质和气虚质为主;肖蕾等[29]对AMI患者的中医体质进行研究探讨,表明AMI发生于中医体质关系紧密且以脾虚质、痰湿质、阳虚质、阴虚质更为主。杨敏等[30]提出气郁质有很大可能是常见危险因素而促进真心痛的形成或发展。

参考文献

[1]Sobkowicz B,Lenartowska L,Nowak M,et al.Trends in the incidence ofthe free wall cardiac rupture in acute myocardial infarction.observationalstudy:experience of a single center[J].Rocz Akad Med Bialymst,2005,50:161-165.

[2]Qian G,Wu C,Yun-dai C,et al.Predictive factors of cardiac rupture inpatients with ST-elevation myocardial infaretimf[J].J Zhejiang Univ-Sci B(Riomed&Riotechnol),2014,15(12):1048-1054.

[3]曲巍,于波.急性心肌梗死合并室间隔穿孔57例分析[J].中国综合临床,2015,31(1):1-3.

[4]Mann JM,Roberts WC.Rupture of the left ventricular free wall during a-cute myocardial infarction:Analysis of 138 necropsy patients and compari-son with 50 necropsypatients with acute myocardial infarction without rup-ture[J].Am J Cardiol,1988,62(13):847-859.

[5]Fiqueras J,Cams A,Cortadellas J,et al.Relevance of electrocxudio-graphic findings,heart failure,and infarct site in assessing risk and timingof left ventricular free wall rupture during acute myocardial infaretion[J].Am J Cardiol,1995,76(8):543-547.

[19]Nakatani D,Sato H,Kinjo K,et al.Effect of successful late reperfusionby primary coronary angioplasty on mechanical complications of acute my-ocardial infaretion[J].Am J Cardiol,2003,92(7):785-788.

[20]Yip HK,Wu CJ,Chang HW,et al.Cardiac rupture complicating acutemyocardial infarction in the direct percutaneous coronary intervention reper-fusion era[J].Chest,2003,124(2):565-571.

[21]Moreno R,L6pez-Send6n J,Garcia E,et al.Primary angioplasty reducesthe risk of left ventricular free wall rupture compared with thrombolysis inpatients with acute myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol,2002,39(4):598-603.

[22]Nishiyama K,Okino S,Andou J,et al.Coronary angioplasty reduces freewall rupture and improves mortality and morbidity of acute myocardial in-farction[J].J Invasive Cardiol,2004,16(10):554-558.

[23]Ikeda N,Yasu T,Kubo N,et al.Effrct of reperfusion therapy on cardiacrupture after myocardial infarction in Japanese[J].Circ J,2004,68:422-426.

[24]吳凯.全国胸痹病(冠心病)学术研讨会在厦口举行[J].中国中医急症,1994,3(1):47-48.

[25]周仲英,金实,李明富,等.中医内科学[M].第二版,北京:中国中医药出版社,2007:144-145.

[26]任继学.悬壶漫录[M].北京:北京科学技术出版社,1990:186-190.

[27]高辉远.医门新录[M].北京:人民军医出版社,1991:323.

[28]徐秋霞,赵广香,陈军.急性冠状动脉综合征介术人后的体质辨识与药膳调理[J].中医中药指南,2016,24(27):188-189.

[29]肖蕾,欧洋,王建华,等.急性心肌梗死与中医体质类型及不良生活方式的相关性研究[J].中华中医药学刊,2018,36(6):1368-1371.

[30]杨敏,姜钧文,肖蕾.中医体质与急性心肌梗死及其危险因素的相关性研究[J].陕西中医,2019,40(4):437-440.

(收稿日期:2019-3-26)

作者单位:1.110847 辽宁沈阳,辽宁中医药大学;2.110016辽宁沈阳,北部战区总医院

作者简介:李馨妍(1993-),在读硕士研究生

通讯作者:王耿,硕士生导师,主任医师,E-mail:wanggeng@163.com

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