不明原因的反复急性心肌梗死1例分析

[关键词]心肌梗死;心悸;心房颤动;心肌酶谱

中图分类号：R541.2.2 文献标识码：A 文章编号：1009-816x（2019）05-0486-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.05.034

急性心肌梗死是冠状动脉急性闭塞引起心肌缺血缺氧，最终心肌坏死。主要临床表现为胸骨后剧烈而持久的疼痛，休息或服用硝酸醋类药物不能完全缓解，伴有心肌酶及心电图进行性改变。冠状动脉急性闭塞大多在冠状动脉粥样硬化基础上，不稳定斑块破裂导致血栓形成，阻塞冠状动脉。但并非所有急性心肌梗死都发生在冠状动脉粥样硬化的基础上，针对这部分患者，我们应积极寻找急性心肌梗死原因，并予对因治疗，只有这样才能避免再次发生急性心肌梗死。现将我科收治的1例无冠状动脉粥样硬化基础，但反复急性心肌梗死的患者报道如下，以期提高临床医师对不常见急性心肌梗死病因的认识。

1 病史

患者，女性，74岁，因“反复心悸20余年，突发胸痛11小时”于2018年12月06日入院。患者20余年前无明显诱因出现心悸，无胸痛无头晕，当地医院就诊，诊断“心房颤动”，具体治疗不详，病来上述症状反复发作。11小时前睡觉时突发胸痛，位于心前区，伴大汗淋漓、下颌痛，同时有左肩及左上肢酸胀感，无头晕黑口不适，自服速效救心丸无明显缓解，当地医院急诊予舌下含服硝酸甘油后胸痛稍缓解，急诊血心肌肌钙蛋自I（cardiac troponin I，cTnl）0.77ug/mL。心电图：快心室率心房颤动，完全左束支传导阻滞，考虑“急性冠状动脉综合征”，予拜阿司匹林、替格瑞洛负荷量口服，为进一步诊治，拟“急性冠状动脉综合征”收住入院。

既往史：2011年12月因“反复胸闷心悸10余年，突发胸痛半天”于当地医院住院，当地医院血肌酸激酶同工酶（MB isoenzyme of creatine kinase，CK-MB）39U/L，cTnI阳性。心电图：心房颤动，ST-T改变，心脏超声：左心室扩大，二尖瓣轻度关闭不全，予抗血小板、扩血管治疗，后为进一步诊治，来我院住院，冠状动脉造影：三支血管未见明显异常。2016年9月因“反复心悸15年余，胸痛1天”于当地医院住院治疗，心肌酶及cTnI高，予对应治疗好转后出院，出院后为进一步诊治，来我院住院。冠状动脉CTA：前降支中段浅心肌桥。心脏超声：左心室5.60cm，左心房6.30cm，二尖瓣对合错位伴中重度返流，三尖瓣中度返流，肺动脉压偏高（估测40mmHg）。否认高血压、糖尿病病史。

入院体检：体温37.10℃，脉搏72次/min，血压88/42mmHg，呼吸20次/min，心率82次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心界向左下扩大，未闻及明显病理性杂音。

辅助检查：心电图：心房颤动，完全性左束支传导阻滞，ST-T改变，见图1。谷草转氨酶（glutamic-ox-alacetic transaminease，AST）59U/L，肌酸激酶（creatinekinase，CK）316U/L，CK-MB 50U/L，cTnI 12.20ug/L，腦钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）4660pg/ml。心脏超声：卵圆孔重开，左心扩大6.30cm，左心房5.50cm，右心房扩大6.40cm，二尖瓣对合错位伴中重度返流，左心功能不全（SimEF=0.44）。考虑急性非ST段抬高型心肌梗死，予冠状动脉造影，未见明显异常。

2 讨论

急性心肌梗死的定义为冠状动脉粥样硬化基础上，某些诱因使斑块破裂血栓形成导致冠状动脉突然阻塞或冠状动脉发生严重而持久痉挛闭塞引起心肌急性缺血、损伤直至坏死。患者本次因典型胸痛人院，入院后cTnI最高12.20ug/L，根据2018欧洲心脏病学会第四版心肌梗死诊断标准，患者符合急性非ST段抬高型心肌梗死。为明确病变血管，予冠状动脉造影，造影结果提示冠状动脉无明显异常。那又是何原因引起患者心肌梗死？非冠状动脉粥样硬化因素引起的急性心肌梗死逐渐被人们认识，这类患者约占心肌梗死人数的10%。其主要病因有：各种原因所致的冠状动脉炎，主要包括结缔组织病、多发性大动脉炎、梅毒、川崎病及血栓闭塞性脉管炎等[1];冠状动脉栓塞，常见于感染性心内膜炎，心房颤动等;冠状动脉夹层动脉瘤;先天性冠状动脉异常;外伤;过敏性紫癜，产后心肌梗死等。本例是心房颤动患者，为排除左心房血栓掉落至冠状动脉引起患者急性心肌梗死，予完善了左心房CTA检查，未见明显血栓形成。因此，可基本排除因左心房大块血栓脱落栓塞冠状动脉引起的急性心肌梗死。为进一步明确患者有无心肌缺血，完善心肌核素检查，图2见封三，诊断：（1）静息状态下左心室心肌近心尖下壁血流灌注减低，前壁血流灌注轻度减低可能;（2）左心室扩大，左心室收缩功能减低;（3）左心室近心尖下壁近似无运动，余部左心室心肌各壁室壁运动弥漫性减弱。由此可见，患者左心室心尖下壁有缺血表现，这与患者胸痛及cTnI升高相符。那到底是何病因引起患者多次急性心肌梗死？虽然患者左心房CIA及冠状动脉造影未见明显血栓，但也不能排除微血栓栓塞可能。可是患者3次急性心肌梗死都是由左心房微血栓脱落栓塞冠状动脉引起？这种可能性实在太低，加上患者冠状动脉开口无明显异常，这又进一步降低了微血栓栓塞的可能性。遗憾的是，因患者拒绝抗凝治疗，这使得心房形成微血栓具有一定的可能性。另外，此患者还不能排除冠状动脉痉挛引起的急性心肌梗死，因此，予口服地尔硫口缓释胶囊，此次出院后患者未再来我院就诊，具体情况不详。

虽然此患者多次急性心肌梗死的原因尚不明确，但此病例告诉我们，心房颤动患者最好按治疗原则规范治疗，同时急性心肌梗死原因复杂，思维不能局限于冠状动脉粥样硬化斑块破裂等常见原因。

参考文献

[1]郝晓东，黄瑛，成满平，等，640层CT对非粥样硬化性冠状动脉病变临床应用价值探讨[J].中华临床医师杂志：电子版，2013，7（10）：205-206.

（收稿日期2019-4-29）

基金项目：浙江省自然科学基金（编号：LQ16H020007）

作者单位：310003 浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院

作者简介：陈斌（1986-），博士，主治医师