床旁即时重症超声新进展

覃 剑，黄冬梅

（1柳州市工人医院 广西 柳州 545003）（2柳州城市职业学院 广西 柳州 545003）

床旁即时诊断（Point-of-care,PCO），2008年北京协和医院重症医学科将之引入中国并于2013年加入“世界重症超声联盟”参与其发展与决策。重症超声发源于临床，操作者和图像解读者均为重症医师，具有以实际问题为导向，指导治疗精细调整等特有属性；形成了以重症医学病理生理学特点及重症临床思维为根基，指南、流程为质控保障的重症医学POC新手段[1]。

重症医学科在床旁容量管理的过程中，常用的指标有四种：超声是形态学指标，肺动脉导管是压力指标，PICCO是容量指标，乳酸是代谢的指标。重症超声对容量管理的认识的进步：腔静脉的认识；心肺相互关系的认识；超声特殊的动态指标，容量反应性与心功能的关系。床旁即时重症超声具有无创、床旁、即时、可视、连续、动态、准确、可重复、流程化、规范化的特点。

流程化、规范化是重症医学治疗的重要特点。流程化的超声方案是快速有效实施重症超声的保障。常用的重症超声流程：

FEEL（心肺复苏时的目标导向超声生命支持评估）流程[2-3]

FATE（经胸心脏重点超声评估流程）→心

CCUE（重症超声急会诊方案）→心+肺+下腔静脉

BLUE（急诊床旁肺超流程）→肺[4,5]

FALLS（肺部超声指导输液）→心+肺

RUSH（危重休克患者超声快速检查）→心+肺+下腔静脉+胸腹盆腔+主动脉[6]

ICU-SOUND（超声生命支持方案）→气道+肺+心+大血管+腹部+软组织+颅脑等。

每个系统或脏器超声切面可以获取的信息固定，关键是重症医学专业医生学会利用BLUE、RUSH、CCUE等标准化流程，将重症医学病理生理，诊疗思路，借助超声技术解释、发现问题，还可进行多目标整合的动态评估及解决临床实际问题。

重症超声血流动力学治疗从心开始，是基于心功能的容量反应性，是基于心功能的前负荷的容量反应性。

超声图像获取的标准化是准确客观评估的基础。心脏超声成像有3个标准声窗，胸骨旁，心尖和剑突下。通过这3个声窗可获得12个标准切面：胸骨旁长轴切面，胸骨旁短轴切面（肺动脉水平，主动脉水平，二尖瓣水平，心室中段水平，心尖水平），心尖四腔切面（两腔心切面，三腔心切面，五腔心切面）和剑突下四腔切面，剑突下下腔静脉（IVC）等[7]。

床旁即时测定左心室收缩功能的定性方法—定性的视觉评估左心室射血分数与作为金标准的全面超声心动图测量和计算的左室射血分数相当。（1）二尖瓣前叶尖端正常靠近室间隔1cm内，相当于EF＞40%。（2）心肌增厚是所有左心室节段肌肉厚度对称性增厚至少40%。（3）收缩时心内膜向左室心腔中心对称性运动，容量减少40%。

床旁及时超声通过定性分析右心室的大小，功能和室间隔动力学能迅速识别右心衰竭。（1）右心室舒张末面积（RVEDA）/左心室舒张末面积（LVEDA）比值可作为右心功能不全的指标。通常情况下，心脏超声下的心尖四腔心切面，RVEDA/LVEDA＜0.6，当RVEDA/LVEDA＞0.6时，已出现了右室扩张，而当RVEDA/LVEDA＞1时，即可认为右室存在重度扩张。（2）右室心室舒张末直径＞41mm。（3）下腔静脉内径是增宽的，固定的，直径大于21mm。吸气时变异度＜50%。（4）心包积液在舒张期＞5mm。（5）三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）,正常值22～24mm,收缩减弱时，TAPSE＜17mm。经常应用于ECMO撤离时的右心功能评估。（6）右心室衰竭患者，如室壁厚度＜0.5cm,则右心室功能不全可能为急性。（7）三尖瓣收缩期峰流速大于2.8m/s。（8）FAC=（右室舒张末期面积－右室收缩末期面积）/右室舒张末期面积×100%,FAC＜35%。

床旁及时超声肺部超声检查优先评估胸膜线。BLUE（急诊床旁肺超流程）肺部超声检查要求双侧肺对称检查蓝点1～4。用于气胸诊断时，对于仰卧位患者，蓝点1和蓝点2胸膜滑动征存在可快速排出气胸。特异性100%。肺点诊断气胸的特异性是100%[7]。

重症超声在ARDS的临床诊断中占有重要地位。国际肺部超声共识也提出，若存下述征象提示ARDS的存在：（1）非匀齐的B线分布；（2）胸膜线异常征象；（3）前壁的胸膜下实变；（4）存在正常的肺实质；（5）肺滑动征减弱或消失。

床旁及时超声检查可快速鉴别诊断静水压升高性肺水肿和渗透性肺水肿。双侧前肺部蓝点1、2检查点扫查到显著B线以及薄、光滑且滑动的胸膜是心源性肺水肿的诊断依据。心源性肺水肿合并休克的患者都必须进行彩色多普勒来筛查重度二尖瓣反流。IVC增宽至3cm，不能塌陷。肺动脉楔压达到18mmHg时，肺超征象可由A线转变为肺火箭征，将这种肺超征象的转变作为临床判断容量状态的直接证据。