心脏病变时如何选择CT或MRI检查

李艳丽，马 婷，赵惠菊，徐 娟，张华麟，朱昱衡

（云南省曲靖市第一人民医院核磁共振科 云南 曲靖 655000）

CT在心血管系统疾病诊断中的运用，通过近50年的实践和发展，已有比较成熟和普遍的病例支持；MRI在心血管系统疾病检查诊断中运用范围也越来越广。二者各有优劣和适用范围，互为补充。正确选择CT或MRI检查，为临床医生指明诊治方向和实现精准医疗，显得尤为重要。下面作相关介绍和论述。

1 CT在心脏病变检查中的运用情况

CT在检查心脏病变时有三种方法。一是CT血管造影（CT angiography，CTA），是使用碘对比剂突出显示局部血管的解剖结构，主要用于冠状动脉、主动脉及其主要分支血管显示及术后评价冠状动脉旁路开放情况。二是电影CT（cine-CT），即对同一层面在心动周期的不同时期成像，再以电影的形式连续重放，以便动态观察血流和心脏的功能变化。三是超高速CT（ultrafax CT），能准确显示血管的形态结构。

临床上冠状动脉、肺动脉、主动脉等管腔病变（变细、狭窄、钙化、阻塞、畸形、走形及分布异常）多选用CT检查。冠状动脉造影一直是冠心病诊断的“金标准”[1]，但近年来IVUS(血管内超声成像)及OCT(光学相干断层扫描技术)应用，充分明确了冠状动脉的管壁结构及斑块稳定性的诊断[2]。虽然CTA的临床价值较大，但一次性扫描其辐射剂量为15～20mSV，大致相当于接受700余张X线胸片检查，所以国家规定专业技术人员（如导管室医护人员）必须实施个性化扫描，降低X线辐射剂量。CTA成像不宜用来评估心功能，钙化和支架虽能显示，但会影响判断管腔的狭窄程度，钙化越重影响越大，房颤患者也应酌情考虑。

2 在心脏病变检查中运用情况

心脏MRI检查（CMR）目前已成为无创性评估判断心脏结构、形态、功能、代谢、心肌灌注及组织学特征的“金标准”。具有良好的时间和空间分辨率，无需应用放射性核素及碘对比剂。其不受患者体型的限制，利用它的大视野和高度的组织分辨力以及没有辐射损害的特点，已经发展成为心脏病诊断、随访和鉴别诊断的理想方法。MRI系多参数、多序列和任意层面的多层面成像，可提供的信息量较大。我院3.0T及1.5T MRI扫描仪近一年检查了30多例心脏病人，完全能够满足临床诊断要求。但一些高精尖功能成像的研究内容也在尝试中，例如MRI分子成像和代谢成像、纳米铁粒子标记的干细胞和动脉粥样硬化斑块的靶向显像已成为新的研究热点。

3 CMR在临床工作中的应用主要包括

3.1 心肌缺血及心肌梗死

CMR心肌灌注对心肌缺血性病变有很高的诊断价值，灌注图像一般采用视觉评价，在钆造影剂首次通过时，心肌血流明显减少的区域显示为相对低信号，称为灌注缺损区,与冠状动脉病变符合。MRI延迟强化（LGE）能够识别梗死后瘢痕组织，可帮助评估冠心病患者的梗死范围，具有一定预测患者预后的价值。

3.2 各类心肌病

如扩张型心肌病、左心室心肌致密化不全和应激性心肌病、限制型心肌病和缩窄性心包炎等的“一站式”扫描能够从解剖、功能以及组织学定性等方面提供诊断和鉴别诊断的相关征像。非缺血性心肌病LGE表现多样，肥厚心肌病表现室间隔与左室游离壁交界处强化；扩张型心肌病可表现为壁间强化的间隔纤维化；心肌炎与冠心病鉴别依赖于灌注及LGE，在病毒性心肌炎时心脏彩超呈弥漫性心肌收缩减弱，但无特异性，而CMR示心肌水肿、炎症、心外膜下异常强化灶可作为“金标准”，有很好的特异性及敏感性，心功能无明显减低，超声及CT难以发现，有助于早期诊断及治疗。

3.3 心肌活力的评估

LGE是CMR检查心肌活力的主流技术，可对心肌活力进行评估。根据LGE部位、程度、范围及形式各异，LGE的范围与血运重建后功能恢复的可能性呈反比。LGE显示纤维化或疤痕为心肌疾患的病因学诊断及危险评估提供了警示作用。

3.4 心脏功能的评价

心肌延时强化范围与射血分数呈负相关，即心肌延迟强化面积越大，心功能分析提示心室容积扩大越明显，射血分数越低；心脏电影显示病变部位心肌的运动减弱。

3.5 先天性心脏病

特别是复杂或复合畸形，CMR能够有效补充心血管造影的某些不足和限度，如房室连接心室大动脉连接以及心外畸形等，并且在术后随访中发挥重要作用。

3.6 心力衰竭

2016年的“心衰指南”提出，心衰不应作为最终诊断，应作出病因诊断，病因分为三大类：①心肌本身的病变；②心脏负荷异常；③心律失常。欧洲心血管影像协会推出CMR及LGE检查在心肌病中得到了必不可少的A类推荐，成为心衰病因分析中的重要手段。其检测准确性高且无电离辐射，同时适合于对患者进行长期随访观察，评估治疗效果以及疾病进展等情况。

3.7 其他

CMR不仅可直接显示心包增厚及其所致的病理生理学改变，心包厚度大于或等于4mm即为缩窄性心包炎；也能够准确地评估心脏瓣膜狭窄或关闭不全的程度，并进行定性及定量分析。

4 CT和MRI检查心脏病变的优劣分析

4.1 CT检查的优缺点

4.1.1 CT的优点：①空间分辨力高；②速度快；③出血急性期显示好；④骨结构、钙化及脂肪显示好；⑤对金属异物无禁忌。

4.1.2 CT的缺点：①后颅窝、颈肩部骨伪影较多；②增强扫描可能发生碘过敏反应；③存在电离辐射。

4.2 MRI检查的优缺点

4.2.1 MRI的优点：①具有较高的时间和空间分辨率，软组织对比分辨力高。②对病灶的显示较为敏感，能发现CT不能显示的病变；③能进行多方向上的任意切面扫描，有助于超声心动图声窗受限或放射性核素显像组织衰减影响患者的检查。④可直接行血管成像，心脏大血管腔内血流具有流动效应，无需使用造影剂即可获得清晰的心脏大血管解剖图像及血流情况。⑤不受骨骼和气体影响，不会因其而产生伪影；⑥可判断出血灶时相；没有X线和电离辐射，对人体无辐射及副作用，无需应用放射性同位素或碘对比剂，有利于疾病的诊断和随访。

4.2.2 MRI检查的缺点：①骨皮质、钙化显示差；②空间分辨力稍差；③扫描速度较慢；④出血超急性期显示差；⑤有金属异物或人工植入物者不能接受检查。

5 心脏病变检查对CT和MRI的选择建议

现阶段，一些条件较好的大型医院，已经对心脏病变开展了CMR检查，更多中小型医院还在普遍采用CTA检查。但CMR部分替代CTA检查是趋势。根据有关研究及实践，并结合我院已开展的相关病例检查诊断效果，提出以下建议：结合临床，若心脏病变较重、较急时首先CT检查，必要时行CTA或选择性冠脉造影；冠心病首选CTA检查；明确病变进一步查找病因可选CMR检查；年轻人心率失常查不到病因可选CMR检查；明确心肌的详实情况选CMR检查；评价心肌活性选CMR延迟扫描；复杂的心脏病变选CMR；安装心脏起搏器的禁止作CMR检查；安装心脏支架的必须确认支架是非磁性物质，不含电磁元件且不会因CMR检查产热装置的患者均可以在植入后立即行CMR扫描；植入弱磁性装置的患者，如需植入后立即进行心脏磁共振检查，临床医生应充分权衡其风险和获益性，考虑是否有必要推迟磁共振扫描。

综上所述，虽然CT对冠心病检查诊断运用的时间较早，但随着MRI成像技术的提高和诊断运用范围的扩大，除心肌病CMR检查已成为首选外，其它心脏病变在CT和MRI方面如何选择的适当性也越来越受到重视。根据2013年欧洲心脏病学会（ESC）提出的三点意见：①不推荐利用CT冠状动脉钙化检测作为评价动脉狭窄的方法；②不推荐曾行冠状动脉血运重建术后的患者进行冠状动脉CTA检查；③不推荐临床不怀疑CT冠状动脉疾病并无症状患者利用冠状动脉CTA作为筛查方法。对CTA与CMR的正确选择，有利于充分发挥CMR对心脏形态、功能、心肌组织的“金标准”诊断作用，以指导临床医生制定相应的治疗策略及评价疗效。