CT联合磁共振多模式检查在椎基底动脉延长扩张症中的诊断价值

朴钟源

（广东省惠州市第三人民医院神经内科 广东 惠州 516002）

椎基底动脉延长扩张症（vertebrobasilar dolichoectasia, VBD）是一种少见的变异性脑血管疾病，以血管明显增粗、扩张、迂曲、增长为形态学改变特点。因椎基底动脉延长扩张症临床症状存在复杂性、多样性，且缺乏特异性，极易造成漏诊或误诊。随诊磁共振技术及其血管成像技术的普及和应用，大大提高了VBD的诊断水平。本研究对椎基底动脉延长扩张症40例患者影像学资料进行分析，以指导临床诊断、治疗及预后等判定。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择黑龙江省医院香坊院区2014年1月—2018年3月期间的椎基底动脉延长扩张症患者40例作为研究样本，其中男30例，女10例；患者年龄30～91岁。其中既往有吸烟嗜好者32例，高血压29例，糖尿病12例，冠心病10例，缺血性脑血管病25例。临床症状主要表现为头晕、头痛、三叉神经痛、偏侧肢体无力、偏身麻木、构音障碍、吞咽困难等。

1.2 方法

1.2.1影像学方法 40例患者均接受头部CT、MRI、MRA、DWI及ADC检查，其中CT检查：选择日本东芝64排CT仪，层厚5mm，行全脑常规扫描。磁共振为德国西门子公司Avanto 1.5T全身磁共振扫描仪。常规扫描序列包括轴位FSE T1WI、T2WI和T2-FLAIR。扫描参数设置：T1WI：TR 200.0ms，TE 4.8ms，层厚5mm；T2WI：TR 4500.0ms，TE17.0ms， 层 厚 5mm。T2-FLAIR：TR 8000.0ms，TE93.0ms，层厚 5mm。DWI/ADC：TR 3900.0ms，TE 107.0ms。MRA 成像采用3D-TOF MRA扫描技术，扫描参数为：TR 26.0ms，TE 7.0ms。

1.2.2影像学诊断标准 CT诊断标准：基底动脉（BA）正常位于脑桥腹侧至鞍上池上方，BA 和（或）椎动脉（VA）直径小于4.5mm。在长度（或高度）上，0级 基底动脉分叉低于或平鞍背水平，1级：低于或平鞍上池，2级：位于鞍上池和第三脑室之间，3级：达到或高于第三脑室；位置偏移度方面，可以分为4级，即0级：基底动脉位于鞍背和斜坡正中，1级：位于旁正中之间，2级：位于旁正中和边缘之间，3级：位于边缘以外或桥小脑脚。其中，VBD的定义标准为：高度≥2级或位置偏移度≥2级且直径≥4.5mm。

MRI诊断标准：可以根据基底动脉水平偏移评为3级，1级：基底动脉位于中线或可疑位于中线，2级：明显靠向一侧，3级：达到桥小脑脚，其他VBD判断标准与上述的CT诊断标准相同。

MRA诊断标准（半定量标准[3]）：基底动脉长度＞29.5mm，横向偏离超过基底动脉起始点到分叉之间垂直连线10mm即为异常；椎动脉颅内段长度＞23.5mm 即为延长，而椎动脉任意一支偏离超过椎动脉位于颅内入口到基底动脉起始点之间连线10mm即为异常。

2 结果

2.1 临床特征

2.1.1临床分型：根据临床表现，VBD临床分型如下：①后循环急性脑梗死：18例（45%）；②前循环急性脑梗死：1例（2.5%），③椎基底动脉系统缺血及TIA：20例（50%），④颅神经受压及其他：三叉神经受累1例（2.5%）。

2.1.2临床表现：①头晕伴偏瘫：11例（27.5%）；②头晕伴偏身麻木：2例（5%）；③头晕伴走路不稳：5例（12.5%）；④偏瘫不伴有头晕：1例（2.5%）；⑤头晕：18例（45%）；⑥眩晕：2例（5%）；⑦三叉神经痛：1例（2.5%）。

2.2 影像学特点

基底动脉（BA）直径4.5～5.7mm，平均4.8mm；长度30.0～39.0mm，平均为33.2mm。位移偏离超过BA的起始点至血管分叉之间垂直连线的长度10.0～16.5mm，平均12.1mm；椎动脉颅内段长度23.5～26.5mm，平均24.86mm；椎动脉（VA）中的其中一支偏离超过VA4段段入口到基底动脉起始点之间的连线距离10.0～15.5mm，平均11.5mm。

基底动脉迂曲分为C型、反C型、S型，其中C型23例（57.5%），反C型14例（35%），S型3例（7.5%）。

3 讨论

颅内血管变异的发生率较高，为8.6%[4]，主要包括血管发育不良、VBD、窗式改变、颈内-基底异常吻合动脉（包括原始三叉动脉、原始耳动脉、原始舌下动脉）等[5]。其中，VBD属于少见的血管畸形性病变。根据国外报道，VBD的发生率低于0.05%[6]，而国内报道VBD的发生率0.6%[7]。VBD病因目前尚未明确，可能为先天性、后天性或两种因素共同作用所致。

VBD临床上可以表现为后循环系统为主（少数可以出现前循环系统）的急性脑血管病（包括缺血性和出血性，以缺血性为主）、颅神经及脑干受压（出现面神经瘫痪、眼肌麻痹、三叉神经痛等）、脑积水[8]等非特异性的临床症状及体征。此外，VBD与结蹄组织疾病（如Ehlers-Danlos 综合征、Marfan 综合征）、多囊肾、Fabry病、AIDS、神经纤维瘤病1型[9]、动脉硬化、慢性血管夹层、脑微出血[10]等相关。

基底动脉迂曲主要分为C型、反C型、S型。其中，本研究中C型最为常见，比例为57.5%。这与椎动脉双侧不对称相关。双侧椎动脉对称等大的发生率不到25%，且左侧VA通常粗于右侧，左侧VA直径平均为3.4mm，右侧VA平均直径为3.1mm[5]。左侧椎动脉优势主要原因是双侧椎动脉解剖学起源不同所致。双侧椎动脉均自锁骨下动脉发出，左侧锁骨下动脉起自主动脉弓，是主动脉二级分支；而右侧锁骨下动脉则起自头臂干，是主动脉三级分支。因此，在个体发育过程中，左侧椎动脉承受更大的血流剪切力，动脉血流的不对称使基底动脉逐渐弯曲向较细的椎动脉方向，因此C型迂曲的基底动脉较多见。

VBD引起的脑血管病变主要以后循环缺血性脑血管病为主，其原因是：①椎基底动脉延长扩张后，可引起涡流、湍流等血流动力学改变，易造成血栓形成；②血管迂曲后造成血管剪切力的改变，使血管内皮发生病变或原有病变加重，造成血小板等物质附着于受损的内皮组织，形成原位血栓形成；③随着迂曲的基底动脉程度不断加重，造成基底动脉穿支动脉的起始口处发生狭窄或位移，进而引起穿支动脉闭塞，造成脑干梗塞等后循环病变。

尽管发生率较低，VBD亦可出现前循环缺血性脑血管病，如本项研究中就出现一例前循环脑梗死。出现前循环脑梗死的原因可能如下：该患者除了有VBD之外，尚存在大脑中动脉较正常人的大脑中动脉以及与该患者本人后循环血管比较，管径均明显缩小或狭窄，因此有可能存在脑血流分布不均。正常情况下，大脑中动脉负责全脑70%的血供，由于该患者存在前述大脑中动脉的问题，从而造成前循环相对供血不足，血栓清除率明显下降，从而可能造成前循环脑梗死。

Smoker于1986年提出VBD的CT诊断标准，并广泛应用于临床。之后，Giang、Ubogu分别提出MRI、MRA诊断VBD标准。CT诊断VBD的优势是操作时间短，费用低，对骨、血管钙化等显示情况较MR清晰，而MRI显影颅内结果清晰、全面，DWI可辨别后循环和（或）急性脑梗死，尤其是MRA可明显的观察到BA-VA的血管全长，血管内径及长度可被直接测量到，与头部CT比较，在VBD诊断上较明显的优势。由此，我们主张CT联合MRI、MRA、DWI/ADC多模式作为VBD诊断首选方式。

总之，VBD是造成后循环缺血等相关病变的重要原因之一，且与非VBD患者相比较，伴有VBD的脑梗死病情重、预后差、致死率及致残率均明显增高，因此CT联合MRI、MRA、DWI/ADC多模式检查是一项无创性技术，可以对椎基底动脉延长扩张症进行准确诊断，将为椎基底动脉延长扩张症的临床诊断提供有效的参考，临床医生应足够重视VBD，并应给予VBD积极治疗及预防。