剖宫产子宫瘢痕妊娠的超声诊断技巧及临床价值探讨

邵明焕

（江苏省常熟市第二人民医院超声科 江苏 常熟 215500）

引言

人们观念正在逐渐出现转变，同时医疗手段的完善让剖宫产分娩的适应症还有安全性越来越有保障，导致近年来剖宫产分娩比例逐渐提升，由此引发的各种并发症也得到了重视。又以剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）在各种远期并发症当中相对更为常见，如果得不到有效处理则会威胁患者健康甚至有致死风险。对于CSP而言有效、准确的临床诊断方式能够为整个治疗、后续康复方案提供有效参考数据[2]。本院近年对CSP患者通过超声检查确认病情并指导治疗方案，效果令人满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析笔者所在医院妇产科于2016年1月至2018年12月间收治的剖宫产后被临床诊断为CSP孕妇32例，年龄23～46（32.7±5.8）岁；剖宫产分娩时年龄阶段在26～33（30.1±4.9）岁。本次妊娠距离上次剖宫产分娩时间为3～9（6.1±0.9）年。本次妊娠最早孕领5.0周，最晚孕领9.0周；所有孕妇均接受经腹和经阴道彩色多普勒超声联合检查方式。

1.2 仪器和方法

本研究进行超声检查所用仪器分别为GE Voluson E8、PHILIPS HD 15彩色超声多普勒诊断扫描仪。探头频率分别设置如下：阴道5.0～7.5MHz，腹部3～5MHz。

所有孕妇适度充盈膀胱后先行经腹超声检查，有疑似情况排尽尿液后再进一步行经阴道超声检查。主要对以下内容进行扫描并详细记录：妊娠物的着床具体位置、和剖宫产瘢痕之间的联系。如果受检对象为瘢痕妊娠，对妊娠物的体积、回声、形态、内部状况和周边血流的情况进行观察，记录瘢痕妊娠和膀胱之间的距离厚度以及宫腔宫颈状态。

2 结果

2.1 诊断数据

在所有收治的32例瘢痕妊娠的病例中有20例停经后经超声检查首次发现而收住入院，占62.5%，最早为5.0周，最晚7.0周；还有8例临床高度怀疑疤痕妊娠，多次经腹和经阴道超声超声仅提示可疑疤痕妊娠；还有4例超声未提示异常发现，后因大出血收住入院确诊；后两者孕龄均在7.0周后。

2.2 声像图特征

根据CSP的声像图表现可大致将其超声表现分为三种类型：

对CSP患者应用超声检查后可将其声像图特征归类如下：

单纯妊娠囊型：一般在子宫下段瘢痕位置发现胚囊，有部分胚囊可疑发现存在卵黄囊或者胎芽，对于活胎可能存在胎心搏动。

混合回升包块型：在子宫下段瘢痕位置能够发现存在不均匀的混合回声包块，内部并无回声、中等回声以及低回声区域；子宫下段有局部隆起表现。

部分位于宫腔型：部分在瘢痕位置发现妊娠囊，大部分则存在于下段宫腔位置，可发现妊娠囊有变形状态，进入瘢痕位置的妊娠囊则变成锐角或者被明显拉长，部分混合回声包块类型的妊娠物则会伸入到宫腔中。

3 讨论

CSP是指妊娠物直接种植在子宫切口瘢痕位置，属于存在于子宫当中的异位妊娠类型，妊娠物整体或者是部分存在于宫腔之外，子宫肌层、纤维瘢痕组织包围了妊娠物。有相关文献内容提示在妊娠群体当中发生瘢痕妊娠的概率在1/1800～1/2216之间。曾经选择剖宫产分娩的女性出现CSP的概率则提升到了0.15%，在异位妊娠当中瘢痕妊娠所占比例在1%～6%之间[3-4]。剖宫产分娩之后出现的CSP在临床也被称为早期瘢痕妊娠，本身具有一定的危险性，人们对于剖宫产的认识和接受程度在不断提升，加上剖宫产分娩安全性提升，选择剖宫产所占比例在逐渐升高，而这直接增加了剖宫产分娩后出现瘢痕妊娠的概率，而临床部分医生对于瘢痕妊娠的了解还缺乏系统性与深入性，容易错误的将其诊断为不全流产或者难免流产，且没有合理有效的手段进行治疗，引发严重后果。

在本次研究当中可知存在于疤痕位置的肌层回声，并无典型的声像图特征，存在于妊娠物、膀胱两者的子宫肌层则存在变薄的情况，难以清除的对边界进行辨认，但可在瘢痕具体所在的肌层区域发现有丰富血流信号存在，在整体而言血流频谱会表现出低阻的状态，而一般不会在宫颈位置区域发现典型的异常情况，内外整体都呈现出再禁闭的情况，对早期瘢痕妊娠患者在进行临床检查过程中，笔者体会如下：如果患者的超声图像具备有典型性，那么医生诊断不会太高，但由于患者就诊时间存在差异或者早期并无接受超声检查，在到院进行超声检查的时候并无典型的超声图像表现，是误诊的主要原因。因此如早孕妇女，以往曾经有剖宫产史，伴随有阴道出血症状的应该考虑是否为瘢痕妊娠。

为确诊为剖宫产后瘢痕妊娠患者在制定具体干预对策的时候，需要严格根据超声检测所得类型以及评估的侵袭范围来进行计划与调整。对于妊娠囊没有明显侵入瘢痕或者大部分往宫腔凸出的类型，可子啊超声/腹腔镜辅助下采取清宫术治疗，如有必要可先对患者应用选择性子宫动脉栓塞处理后再进行清宫术干预，可在短时间内有效止血并顺利保留子宫。对于是否进行清宫术处理应该根据超声检查后评估所得子宫前壁瘢痕位置肌层厚度等各项临床数据为准，对于子宫肌层变薄程度严重或者已经往膀胱方向凸去的，清宫术为绝对禁忌症。

对瘢痕妊娠患者在进行临床检查诊断的过程中要学会和各种临床症状、体征较为接近的疾病相鉴别，比较典型的包括流产不全、宫颈部妊娠等，在本院相关操作和患者病例中将瘢痕妊娠和以下类型相混淆的情况也存在，因此为患者在诊断、检查的过程要保持足够的细心跟谨慎，严格遵循以下疾病鉴别原则：对病情的判断一般以包块所在具体位置为准，常规状态下可在子宫体的区域发现滋养细胞疾病包块病灶所在，而瘢痕妊娠则一般在子宫前壁峡部肌层位置发现。

如检查过程中存在可疑情况，在有必要有条件的情况下可结合血液人绒毛膜促性激素，通过该指标鉴别滋养细胞疾病的概率较高。

综上所述，对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的超声诊断最佳时机在孕5.0～6.5周，超声检查仍是诊断该病首选的手段，尤其是采取经腹部和经阴道多普勒彩色超声结合检查手段，对于病情在评估还有诊断方面能够更具优越性，同时在制定治疗方案还有后续调整中也有指导价值。