全科团队服务模式对原发性高血压合并2型糖尿病患者效果的研究

谢志峰，谭咏红，李伟鹏，王夏宁，余凤仪

（佛山市三水区大塘镇卫生院，广东佛山 528143）

糖尿病患者中有60%-70%伴有高血压，而高血压患者同样有大量患有糖尿病；高血压患者发生糖尿病的危险为非高血压病患者的2倍-4倍，而伴发糖尿病后，高血压患者发生心血管并发症的危险可增加2倍-3倍；此外研究也指出血糖控制不佳者血压也更加难以控制，从而形成恶性循环[1,2]。由此可见，提高老年原发性高血压合并2型糖尿病患者的血压血糖达标率，对减少并发症和降低死亡率具有重要的临床意义[3]。全科团队又称全科服务团队，是以全科医生为核心，整合其他医务人员以及社工等各种资源，共同为社区居民提供综合、连续、协调的健康照顾；对各类慢性疾病的治疗效果具有积极的促进和保障作用[4]。本研究就全科团队服务模式对原发性高血压合并2型糖尿病患者的效果展开此次观察研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2017年1月-2018年12月我院收治的200例诊断明确为原发性高血压型合并2型糖尿病患者作为研究对象，纳入标准：①符合《2010年中国高血压防治指南》诊断标准；②符合《中国2型糖尿病防治指南2010年版》诊断标准；③日常生活能够自理；④能够坚持随访。排除标准：①严重的重要脏器功能障碍；②正在接受其他药物试验；③处于妊娠期或者产褥期；④无法与医务人员进行有效沟通；⑤过敏体质。采用随机数字法分为实验组和对照组，各100例，其中实验组患者中男69例，女31例；年龄48岁-88岁；平均年龄（60.96±20.72）岁；病程8个月-8年，平均病程（4.41±3.83）年。对照组患者中男65例，女35例；年龄49岁-89岁，平均年龄（61.25±21.12）岁；病程10个月-8年，平均病程（4.38±3.96）年。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料的比较上，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 两组患者均给予常规的干预，包括高血压及糖尿病相关知识讲座、饮食治疗宣传、教育，两组接受的讲座课件、内容全部一样。对照组不定期进行门诊就诊，且只进行血压及血糖测量。实验组在此基础上实施全科团队服务模式：①组建由2名全科医生+2名护士+1名公卫医师+辅助支持的全科团队。其中2名全科医生承担疾病的诊断、治疗方案的确定、疾病相关治疗知识讲座、饮食治疗宣传、教育、记录患者病情变化及观察期间总医药费用；2名护士对研究者进行血压、血糖的测定及定期随访实验组患者；1名公卫医师对实验组患者进行定期的饮食及健康指导；辅助支持团队行相应的职能。②要求实验组所有患者均配备血压计及血糖监测仪，由专业人员指导其正确使用方法以及读取结果；固定每周测量血压及血糖2次。③全科团队成员对患者的饮食、锻炼、合理用药进行定期指导，要求患者每日至少运动1 h。④安排全科服务团队工作人员定期进行电话随访或访视，了解患者情况，并及时进行相关指导和干预，确保患者能够养成并坚持科学有效的饮食、运动和服药习惯。

1.3 观察指标 记录两组患者干预前及干预后6个月的空腹血糖（FPG）、餐后血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、舒张压、收缩压、甘油三酯、胆固醇、体重情况。并对两组患者干预后6个月的医药费用和口服药品服用剂量（降压药和降糖药）进行记录比较。

1.4 统计学方法 数据均采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示，进行t检验；以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者干预前后的一般情况比较，实验组患者干预后的收缩压、舒张压、甘油三酯、体质量、口服药物剂量、医药费用以及FPG、2hPG和HbA1c均显著优于同期对照组患者（P＜0.05）。具体见表1。

3 讨论

社区医院在高血压及糖尿病患者的治疗效果和生活质量起着举足轻重的作用，因此对患者进行有效的社区管理是控制高血压和糖尿病患者血压及血糖最有效方法之一[5]。临床研究表明不同的社区管理模式对患者的影响差异较大，故科学有效的社区管理模式对疾病的整体干预效果起着较大的影响作用。近年来随着社区卫生服务的深入开展、居民对健康的关注程度不断提高，传统的“随机门诊”的服务模式显然难以适应新的工作挑战，而且与患者的健康需求格格不入[6]。

本研究所开展的全科团队服务模式，其基础在于将社区卫生服务工作通过全科医生为主导进行开展，而且研究中为了突出全科医学在社区卫生服务中的重要作用，不仅能够坚持以全科医生为核心，整合其他医务人员以及社工等各种资源，共同为社区居民提供综合、连续、协调的健康照顾[7]。这一方面能够使得患者在整个治疗过程中受到专业的指导和建议，同时借助团队模式能够提高患者的依从性和遵医行为，尤其是整个团队的通力合作对于提高服务效率和质量、密切医患关系、促进社区参与和防治结合均具有积极的影响[8]。因此本研究中实验组患者干预后的收缩压、舒张压、甘油三酯、体重、口服药物剂量、医药费用以及FPG、2hPG和HbA1c均显著优于同期对照组患者。

表1 两组干预前后的血压降压幅度的比较（Mean±SD）

综上所述，全科团队服务模式对原发性高血压合并2型糖尿病患者效果显著，因此值得临床推广应用。