以医院评价促规范化管理的实践探讨

王跃建 曾 勇 章成国 张秀平 蒋向玲

佛山市第一人民医院 广东 佛山 528000

医院评审是目前国际上普遍采用的一种医院质量评估制度。其是指由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断该机构满足质量管理体系标准的符合程度。评审的目的是保障患者在医疗机构就医时能获得安全优质的医疗服务，促进医院标准化、规范化、常态化与精细化的管理，提升医院科学管理水平，有效推动医疗机构的建设与发展。

1994年9月国务院颁布了《医疗机构管理条例》[1]，明确规定国家实行医疗机构评审制度。原卫生部先后颁布了《医疗机构评审标准》《医疗机构评审办法和评审标准实施细则》等相关配套文件。这标志着我国的医院评审制度开始纳入法治轨道[2]。

我国自2011年4月启动新一周期的医院评审，原卫生部发布了《三级综合医院评审标准(2011年版)》[3](以下简称《标准》)，它成为各地开展医院等级评审的主要依据。

1 等级医院评审促进医院规范化、科学化管理

2013年初,佛山市第一人民医院按照工作部署，拉开“三级甲等综合医院等级评审复评”工作的序幕，借力医院评审，全面提升医院质量管理品质。医院领导高度重视、认真部署，全院动员，贯彻“以评促建，以评促改”的医疗质量持续改进理念，建立了“三甲复评”委员会和工作小组，下设三甲复评工作办公室，确定各科室评审联系人，从工作职责、计划实施、项目分工、工作汇总、整改分析等方面进行的部署和安排，开展医院全面质量管理的持续改进。

2014年12月，原国家卫计委医政医管局组织医院管理研究所的医院质量评价专家组到该院进行了“三甲复评”预评审。2015年4月，原广东省卫计委组织专家对该院医疗质量和安全管理进行了现场评价，该院成为了广东省首家通过“三甲复评”的公立综合性医院。

表1医院安全(不良)事件同期对比

1.1 构建质量与安全管理组织架构

根据原卫生部《三级综合医院评审标准(2011年版)》《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》和《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的相关要求[4]，组织各相关学科、职能部门和管理委员会修订了医院的管理制度和流程，重新修订出版了《医院管理制度汇编(2015年版)》(分行政、医疗两册)。构建质量与安全管理架构，为医院质量和安全保驾护航。

同时制定或修改《“三甲”复评科室目标责任落实管理办法》、医疗质量考核方案、重症医学科患者转出制度、恶性肿瘤患者归口专科管理制度等35项制度及流程。出版《知道做到》安全质量手册(医生)、《应知应会》(护士分册)。

1.2 建立持续质量管理评价体系

以《标准》为主要依据，建立五大质量安全管理评价体系。

第一，质量管理体系。按照《标准》要求，完善院、科、个人三级质量管理体系。建立台帐目录和督导检查制度，分析每周院长查房发现的共性问题，进行全院自查。根据《医疗机构执业许可证》登记范围规范开展诊疗活动，加强医疗技术分级分类管理，重点是对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行定期动态授权。加强重点科室、重点环节的质控。加强临床合理用药、院感管理，制定相关专业季度、年度考核指标。

第二，风险控制管理体系。对关键科室进行医疗风险隐患实时监控；手术室实现智能化管理，急诊科危重患者抢救实行分级分区管理，ICU患者转出流程再造，提高患者周转率。建立医疗安全(不良)事件管理系统，实现院内网络医疗安全(不良)事件直报及数据库管理，将以往全院分散管理的不良事件上报统一归口为质控科管理，医院安全管理实现了常态化。建立“危急值”信息化自动报告系统，实现100%上报。

第三，绩效管理体系。建立平均住院日测算体系。建立基于护理工作量、质量、患者满意度及护理技术难度等要素的绩效考核方案。量化岗位要求，包括业务指标、科研指标，将科研成果和量化业绩进行有效融合。评审制度落实与绩效挂钩。

第四，满意度测评体系。引入第三方测评，建立出院患者满意度调查体系，为各科室持续性改进服务提供客观依据。

第五，信息化管理体系。分人性化服务平台和数字化管理平台，人性化服务平台有：医院微信服务号、预约挂号系统优化、门诊无纸化项目、集中检查预约系统、远程会诊中心系统、门诊医保自助结算系统、科研专科随访系统等；数字化管理平台有：电子病历质控系统、手机版移动医生查房系统、数字护理系统、护理电子交班系统、电子签名系统、口腔耗材二级库管理条码化、手术辅助区智能管理系统等。

1.3 坚持三甲常态化管理模式

从2014年开始至今，坚持每月、每季度、每年进行常态化检查、整改、回头看。2014年成立26个相关专业委员会，召开相关委员会会议54次，院长业务查房30次，专题现场办公3次，季度交叉检查4次，召开协调会263次，修订医院制度50万字，举办院内专家评审培训8次，现场追踪法检查培训4次，外出专题和专科培训学习13次，组织两次台账修订和全院85个科的督导检查，邀请15名专家进行模拟评审2次。坚持运用PDCA进行常态化管理，促进管理水平提高。

1.4 建立医疗质量与安全监测指标管理

以《标准》为主要依据，建立医疗质量与安全监测指标体系，自行研发、应用指标监测系统。对全院质量进行每季、半年、年度监测，分出院患者情况、住院死亡类、重返类、负性事件类、住院日及住院费用等五大类指标，编写“医疗质量监测分析报告”，以数据指标为目标进行持续质量改进。

各临床及医技科室均建立了科室医疗质量与安全监测指标，共1 123项，各职能部门每月反馈数据到科室。制定每季度医疗质量检查评价指标，每季度进行质量监测分析、病历质量管理、核心制度执行、医院(安全)不良事件分析及持续改进(表1)。

2017年全年有10个部门报告医院安全(不良)事件，共计上报719例，比去年同期减少346例，降幅为32.5%。

表2医院PDCA项目开展情况统计

年份(年)全院科室(项)提交项目(项)开展率(%)良好率(%)获奖率(%)20158581953716201788124141431820181021171055025

2 “三甲复评”后管理新模式—持续改进

近年来，公立医院改革面临前所未有的挑战，如何创新医院管理模式已成为医院管理工作的重中之重[5]。为加强医院精细化管理，促进医院管理全面提升，该院坚持以问题为导向的医院评价方法，使医院评价工作与国际接轨，以持续改进示范医院为目标，借助国家卫计委医院管理研究所平台，以2016年10月国家卫计委医政医管局对该院进行“全面质量管理评价”现场调研为契机，开启了“三甲复评”后管理新模式。

在国家卫计委医院管理研究所医院咨询中心主任陈晓红带领下，国家级8名专家再次莅临该院辅导，内容包括专家理论授课、现场指导、病案首页信息分析、系统问题追踪监测、患者就医体验及员工满意度调查等方式，全面、系统“诊断”医院质量管理中存在的问题，制定提升质量管理水平的个性化改进方案，帮助医院不断改进服务品质，树立医院质量管理品牌，为坚持常态化三甲管理模式-持续质量改进奠定基础。

2017年3月，国家卫计委第5期医院管理品质持续改进示范医院现场观摩会在该院举行，会上，管理、后勤、医疗、药事、护理、院感共选取了22个PDCA优秀案例进行现场汇报，全国各地医院代表实地参观考察了相关科室。此次观摩会展示了该院在全面质量管理及持续改进、医院管理品质提升等方面的成果，为全国各地医院代表解读了什么是以问题为导向，如何持续改进，并以实际行动为贯彻落实《医疗质量管理办法》，提供了现场案例。

该院十分重视将管理工具运用到实际工作中。近4年共完成了PDCA项目322项，2015年第一届PDCA展示了81项，省内专家评出13个优秀项目；2016年-2017年第二届展示了124项，全国专家评出22个优秀项目 ，2018年第三届展示了117项，省内专家评出30个优秀项目。具体情况见表2。

PDCA可以解决医院五大方面瓶颈难题[6-12]：(1)提高工作效率。如缩短平均住院日项目；(2)提高医疗服务质量，规范医疗行为。如改进药房全自动包药机使用项，改进急性心肌梗塞绿色通道流程项目，促进多学科协作诊疗(MDT)项目；(3)保障医院安全。如降低检验科危急值漏报率，完善医院不良事件管理，降低非计划拔管的发生率；(4)提升患者就医体验。如提升预约诊疗效率项目；(5)节约成本。如降低医院照明用电能耗项目等

3 医院评价带来的收获

3.1 三甲复评的收获

该院于2013年11月启动三甲复评工作，2014年12月通过原国家卫计委医院管理研究所三甲复审预评审，2015年4月成为全省首家获得“三甲复评”通过的医院。历经1年半时间的准备，医院硬件和软件的得到了整改和完善，医院和全院员工在管理理念和方法上都受益良多。

首先是管理理念转变。以患者为中心，而不是以分数为重点，树立可持续改进的管理理念；全院一盘棋，打破行政壁垒，改变其原有的检查模式；不再把评审当成一项任务，而是保持常态化，运用到日常工作中；将以往的批评管理模式转变为PDCA管理模式[13]。

其次是管理方法转变。从经验管理到标准化、常态化、制度化、精细化的科学管理模式。

3.2 持续改进的收获

2015年“三甲复评”后，该院没有停止持续质量改进的脚步，继续借力原国家卫计委医院管理研究所强大的平台，“三甲复评”后两次国家级专家的调研和辅导在医院管理上的收获有：(1)帮助医院客观认识自身优势与不足，建立持续改进动态机制。(2)调动全院各级各类管理者及员工的自我管理积极性，充分提高管理者及员工对管理的参与度，变被动管理为主动参与。(3)提高每位员工岗位职责的知晓度及自觉性，做好本职工作。(4)帮助医院完善行业管理规范，提升各层级管理水平。(5)帮助医院实现管理理念、方法、水平与国际国内先进医院接轨，帮助医院实现从经验管理逐步走向科学管理。(6)最终目的是达到医院科学化、规范化管理，让患者安心、让员工满意，让整个就医过程充分体现安全与周到的服务。

2015年“三甲复评”后持续质量改进获得的荣誉有：“全国文明单位”“国家节约型公共节能环保示范单位”“全国医疗服务价格和成本监测先进单位”“全国改革创新医院”“全国医疗质量持续改进示范单位”等。2016年、2017年连续荣获“广东省第三方评价服务满意度第一”。“佛山市最佳口碑单位”四连冠。

3.3 体会

医院明确以“安全、优质、发展”为中心，以医院评审评价为抓手，推动医院走向科学化、规范化、信息化管理模式，对全面推动医院规范化管理起到关键性作用。

新医改形势下，医院的管理和发展不再是盲目追求数量和速度，而是患者的安全和医疗质量。该院管理理念实现三个转变：从大院向强院、从数量向质量、从速度向效益的转变，实现了从经验性管理向科学化管理的成功转型升级。

发展是医院的生存线，质量是医院的生命线[14]，我们的追求的是最佳治疗效果、最低成本运营、最佳患者体验。通过科学化的管理手段，以问题为导向，找出医院质量和安全管理中的短板问题。通过第三方评价和运用创新管理工具等新模式和新方法，提出合理优化的整改方案，并持续改进和行之有效的落实；提升患者服务满意度，持续改进工作中的存在问题等，达到了质量与服务满意度双提升的良好效果。这是提升医院管理水平和促进医患和谐发展的关键。

展望未来，公立医院改革进入深水区，将面临前所未有的挑战[15]，医院如何在风口浪尖迎接挑战，需明确工作目标。2018年-2020年，进一步巩固改善医疗服务的有效举措，将之固化为医院工作制度，不断落实深化。进一步应用新理念、新技术，创新医疗服务模式，不断满足人民群众医疗服务新需求。利用3年时间，努力使诊疗更加安全、就诊更加便利、沟通更加有效、体验更加舒适，逐步形成区域协同、信息共享、服务一体、多学科联合的新时代医疗服务格局，推动医疗服务高质量发展。