DRGs在某三甲医院外科中心绩效评价中的应用*

叶明刚 邹 媛 彭理斌 赵 锋

新疆医科大学第一附属医院 新疆 乌鲁木齐 830011

疾病诊断相关组(Diagnosis Related Groups，DRGs)[1]以出院病历为依据，综合考虑了患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、并发症和伴随病，根据疾病的复杂程度和费用将相似的病例分到同一个诊疗组中[2]。本研究旨在分析某三甲医院某外科中心(以下简称某外科中心)A病区、B病区、C病区、D病区等四个病区的 DRGs 绩效指标，为临床中心发展提供建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来自2018年1月-12月某三甲医院住院病案首页信息数据库。从医疗服务的“能力”“效率”和“医疗安全”三个方面对某外科中心进行分析。

表1患者基本情况

变量A病区B病区C病区D病区出院人数(人)2 6501 9272 5731 544平均年龄(岁)40.541.841.833.8平均住院天数(天)5.6936.4836.3661.995平均医疗费用(元)2 797.82 962.729522 902.7平均护理费用(元)47.062.952.913.6平均医技费用(元)2 086.02 184.12 782.5775.3平均管理费用(元)231.3276.7240.41 807.2平均药品费用(元)4 335.25 089.25 515.3617.0平均总费用(元)9 49710 575.611 542.96 115.6

1.2 纳入标准

急症期住院病例(即住院天数大于0天并且小于60天的病例)；病案编码符合DRGs分组的病例。

1.3 研究方法

以BJ-DRGs(2014 版)为分组方式，建立“能力”“效率”和“医疗安全”3个维度，通过相应的绩效考核指标，包括：病例组合指数(Case-Mix Index, CMI)、DRGs 组数、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组死亡率5个指标，对某外科中心4个病区进行综合绩效评价。

1.3.1 能力 服务范围和难度，通过医院服务的DRGs数量和CMI来评价。

DRGs分组：首先按照26个MDC(Major Diagnosis Category,主要诊断大类)进行大类区分(不同MDC反映了不同的医学专业)[3]，然后根据合并症和并发症的严重程度，综合考虑年龄、性别、是否死亡等条件进行细分组。DRGs 范围越广，说明其能够提供的诊疗服务范围越大。

权重：反映不同病例类型之间在治疗成本上的差别，病情越复杂，治疗成本越高。其中某DRGs的权重=该DRGs组内的例均费用/全体病例的例均费用；总权重数=∑(某DRGs的费用权重×该医院该DRGs的病例数)。

CMI 值反映了治疗病例的技术难度水平[4]。CMI=该院总权重数/该院全体病例数。BJ-DRGs(2014 版)在计量CMI时，借鉴“作业成本法”理念，以38类医疗过程费用为基础，将医疗费用分为“医疗”“护理”“医技”“药品”“管理”5大类，每个大类各赋予20%的权重,通过这样的调整，将医务人员劳动价值反映到DRGs权重上来[5]。

1.3.2 住院服务效率 “费用消耗指数”和“时间消耗指数”指标，分别表示同类疾病费用的高低和住院时间的长短。通过对医疗费用、住院时间进行DRGs标准化变换，构建“费用消耗指数”和“时间消耗指数”两个指标[6]。如果计算值在1左右，表示接近平均水平；若<1，表示医疗费用较低或住院时间较短；若>1，表示医疗费用较高或住院时间较长。

效率分数：根据费用消耗指数、时间消耗指数构建效率分数进行总体评价，效率分数=1/“费用消耗指数”ד1/时间消耗指数”。

1.3.3 医疗安全和医疗质量 通过对住院病例死亡率的标准化处理来实现，并利用各DRGs病例的住院死亡率对不同DRGs进行死亡风险分级[7]。分为1级-4级，1为低风险，2为中低风险，3为中高风险，4为高风险。在本次报告中，采用低风险组的死亡率用于度量医院住院服务的安全和质量。低风险DRGs组病例的死亡率提示临床或管理过程可能存在问题。

2 结果

2.1 中心情况

2.1.1 患者基本情况 某外科中心2018年收治住院病例8 694人，均为妇科疾病相关人群，住院天数均大于0天并且小于60天，病案首页填写正确，入组率100%，平均年龄40岁，其中1人死亡(A病区)；平均住院天数5.4天(低于全院平均住院天数8.35天)，平均住院总费用9 471元(低于全院平均水平17 157元)。将平均住院总费用分为五大类：医疗、护理、医技、药品、管理，其中平均药品费用所占比例最高(43.1%)，其次为平均医疗费用(30.0%)、平均医技费用(21.4%)，平均管理费用(5.4%)、平均护理费用(0.5%)所占比例较低，详见表1。

2.1.2 病种结构 对中心排名前5的病种进行汇总分析，2018年收治子宫平滑肌瘤患者1 323例(15.2%)，其次为手术后随诊检查941例(10.8%)、女性继发性不育882例(10.1%)、女性原发性不育600例(6.9%)、子宫内膜息肉485例(5.6%)。

2.2 医疗绩效分析

某外科中心覆盖18个MDC分组，95个DRGs分组，占该院DRGs总组数的12.2%，诊疗服务范围较广；但收治病例的难度(CMI为0.697)处于全院(CMI为1.054)的较低水平。在效率指标方面，以该院平均住院费用(17 157元)和平住院时间作为基准,因此费用消耗指数、时间消耗指数、效率分数的全院平均水平均为1。

表2绩效分析结果及综合排名

病区出院人数(人)入组数(组)MDC组数(组)DRGs组数(组)平均住院天数(天)平均住院费用(元)CMI值费用消耗指数时间消耗指数效率分数TOP-SIS综合排名A病区2 6502 65011685.699 4970.7150.8030.9541.3051B病区1 9271 92711636.4810 5760.7170.8921.0631.0553C病区2 5732 57315666.3711 5430.7180.9650.9921.0452D病区1 5441 54431126 1160.6041.0590.7781.2144总计8 6948 69418955.419 7410.6970.890.9921.133-

注：1.平均住院费用等于例均费用。2.费用消耗指数、时间消耗指数均以某院的平均住院费用、平均

表3中心主任(副主任)医师绩效分析及综合排名

病区医师分析病例数(组)DRGs组数(组)平均住院天数(天)平均住院费用(元)CMI值费用消耗指数时间消耗指数效率分数TOP-SIS综合排名A病区A1537254.7756 4720.7290.5570.5893.0524A2360315.73310 4570.6840.8870.7111.5865B病区B11 849636.45410 5410.7180.8880.7891.4292B254166.48110 0150.6860.9350.7971.3427C病区C12 330626.34211 5370.7170.9620.7481.3911C2182327.14311 9910.7451.0090.8851.126C331125.45210 4380.6660.8760.5981.9098D病区D11 521112.0036 1360.6041.0620.6041.563

均住院时间(7.71天)为基准值，得出该中心各病区时间消耗指数、费用消耗指数均接近1，认为均处于全院的平均水平。在医疗安全方面，死亡的1人属于高风险病例，无低风险组死亡病例。TOPSIS综合排名显示，A病区绩效最优，详见表2。

2.2.1 服务范围和难度 在95个DRGs分组中，A病区覆盖68个组，B病区63个组，C病区66个组，DRGs组数较为相近；D病区DRGs组数为11组，说明收治的病例分类较为单一。

各病区CMI值均小于1，说明收治病例医疗资源消耗和治疗难度均较低，从高到低排名依次为：C病区、A病区、B病区、D病区。

2.2.2 住院服务效率 C病区平均住院费用和平均住院天数最高，分别为11 542.9元和6.4天，可能与其收治病例治疗难度相对较高有关。而D病区平均住院费用和平均住院天数最低，分别为6 115.6元、2天，与其收治病例治疗难度较低、消耗医疗资源较少有关。

A病区、C病区费用消耗指数、时间消耗指数均小于1，表示住院周转较快、费用较低，应继续保持。B病区时间消耗指数大于1，费用消耗指数小于1，说明该病区的服务效率有待进一步提高。D病区费用消耗指数大于1，时间消耗指数小于1，说明该病区在治疗费用上可以进一步压缩。

2.2.3 医疗安全与医疗质量 在本次评价中，低风险组和中低风险组的死亡率可反映专科住院服务的医疗安全和医疗质量。某外科中心1人死亡，并且分组为“高风险组”，因此不进行医疗安全与医疗质量评价。

2.3 医师绩效分析

将某外科中心医师类型分为：主任(副主任)医师、主治医师和住院医师。为保证医师纳入绩效评价的客观性，剔除收治病例数<20例的医师(由现场调研得知，收治病例数<20例的医师均为短暂工作后外出进修或者脱产教学)。限于篇幅，本研究只选取各病区部分主任(副主任)医师做医师绩效评价。TOPSIS综合排名显示，C1医师绩效最优。详见表3。

各病区主任/副主任医师绩效评价：

(1)A病区。在服务范围方面，A1医师收治病例最多，收治病例覆盖的范围较小；A2医师收治DRGs组数为31组。在医疗服务技术难度方面，A1医师CMI最高，说明收治的病例的病情最复杂；其例均费用较低，说明服务效率较高。在服务效率方面，A1医师得分最高，高于全院平均水平。

(2)B病区。在服务范围方面，B1医师收治病例最多，收治DRGs组数最多，说明该医师收治出院病例覆盖的范围最广。在医疗服务技术难度方面，B1医师CMI相对较高，说明收治的病例的病情较复杂，治疗成本也相应增加。在服务效率方面，该病区两名医师服务效率均高于全院平均水平。

(3)C病区。在服务范围方面，C1医师收治病例最多，收治病例覆盖的范围最广；其次是C2医师；第三是C3医师,提示该医师收治出院病例覆盖的范围相对较窄。在医疗服务技术难度方面，C2医师CMI最高，说明收治的病例的病情最复杂，治疗成本也相应增加，其次是C1医师。在服务效率方面，C3医师得分最高，其次是C1医师,均高于全院平均水平。C2医师服务效率较低，费用消耗指数>1，提示该医师在治疗费用上应进一步压缩。

表4 MDC前3位排名及占比情况

MDC名称总计[n(%)]CMIMDCN女性生殖系统疾病及功能障碍6 326(72.8)0.8～0.9MDCX影响健康因素及其他就医情况949(10.9)0.5～0.8MDCO妊娠、分娩及产褥期697(8.0)0.4～0.5MDCR骨髓增生疾病和功能障碍561(6.5)0.2～0.3合计8 533

表5疑难病例能力分布

权重分级A病区B病区C病区D病区总计[n(%)]0～12 4051 6672 2871 5437 902(90.9)1～22162372391693(8.0)2～3292347099(1.1)总计2 6501 9272 5731 5448 694

(4)D病区。D1医师收治病例1 521人，收治病例覆盖的范围11组，提示该医师收治出院病例覆盖的范围相对较为单一。

同理，可以按照各病区主任(副主任)医师绩效评价方法做出主治医师和住院医师绩效评价。

3 分析

该外科中心总体CMI低于全院平均水平，原因可分为以下几个方面：

3.1 CMI受到学科MDC的影响

MDC排名前三位的占比情况，某外科中心入组的MDC均以MDCN(女性生殖系统疾病及功能障碍)为主，占比72.8%，且消耗的医疗资源均较高，疾病难度最高。其次为MDCX组(影响健康因素及其他就医情况，10.9%)、MDCO组(妊娠、分娩及产褥期，8.0%)、MDCR组(骨髓增生疾病和功能障碍6.5%)。因此，各病区CMI受到MDCX、MDCO、MDCR类疾病影响，导致该中心各病区整体技术难度(CMI)下降，详见表4。

3.2 疑难病例能力(Relative Weight，RW)较低

一个DRGs组代表了诊疗方式、严重程度、消耗的医疗资源相近的一类病例，每个DRGs组赋予一个相对权重RW，反映疾病的严重程度、诊疗难度和消耗的医疗资源。权重值较大的病例所占总分析病例的比例，代表了医院疑难病例的治疗能力。以RW=2作为疑难病例的权重值的基准，分析某外科中心各病区RW值分布,其中RW≥2 DRGs组占比非常低(1.1%),分别为NA19(92例)、OD19(3例)、GF13(2例)、GF15(1例)、OE11(1例)，详见表5。

3.3 某些疾病主要诊断为肿瘤科、产科等科室病例

诊断相关组为“OR15-阴道分娩，不伴有并发症或伴随症”，其主要诊断为“胎盘植入伴出血、妊娠合并血小板减少、胎膜早破、胎盘植入伴出血”，为产科病例。

4 建议与对策

4.1 突出主体病种，同类DRGs分组疾病集中收治

由于MDCN组疾病占某外科中心病例的72.8%,分别分布在A病区(22.06%)、B病区(14.59%)、C病区(19.61%)、D病区(17.83%)，建议医院层面对中心各病区进行专业调整，突出各病区主体病种。例如分组为“NZ15-女性生殖系统其他疾患，不伴有并发症或伴随症”的病种，建议一律由D病区收治。

4.2 部分权重较低的疾病转向门诊治疗或转往日间病房

MDCO组、MDCR组、MDCX组难度系数均较低，占用住院医疗资源，可考虑转向门诊治疗。建议在门诊设立日间病房，以日间手术模式治疗[8]。

4.3 控制床位数

分析可见，某些病区病例主要诊断为肿瘤、产科相关病例，且平均住院天数超过全院平均水平。需要查明收治其他科室病种原因，加强对平均住院日、病床使用率、床位数的干预力度[9]。凡是床位使用率不达标或者大量收治其他科室患者，建议减少此病区床位数。

4.4 加强住院病案首页质量

(1)规范填写，强调每位医师都要掌握填写标准，自查自纠；(2)建立首页质量核查制度与机制；(3)覆盖首页质控全程，实行归口统一管理；(4)采取信息自动识别、校验数据的逻辑性、非空性，与专家内涵质控抽查相结合的质控方法；(5)对死亡病例、DRGs未入组病例进行重点抽查；(6)定期公示检查结果，解决突出问题。

4.5 增强专科实力

运用DRGs对专科收治的病种及开展的手术进行考核，并与绩效挂钩，促进科室内涵质量建设[10]。

在某外科中心绩效工资二次分配中，可以考虑纳入代表住院服务总产出的总权重数，代表治疗病例技术难度水平的CMI值。例如：

方法一：医疗组绩效工资=科室总绩效工资/科室总权重数×医疗组总权重数。

方法二：医疗组绩效工资=科室总绩效工资×80%/科室总权重数×医疗组总权重数+[科室总绩效工资×20%/∑(某医疗组出科人次×该医疗组CMI)]×某医疗组出科人次×该医疗组CMI。

这两种方法可以根据实际情况由中心讨论决定，可以适当纳入手术绩效工资、医疗组岗位绩效工资等。此种分配方法可以鼓励医疗组在积极提高总权重数的过程中，适当收治疑难危重患者。

综上所述，某三甲医院探索运用DRGs 指标分析科室产出的绩效评价方案，既能够评价科室综合服务能力、服务效率和服务质量，又能够针对不同级别的医师进行综合评价，有效发现和控制医疗不良行为，激励医院降低成本，减少卫生资源的浪费，充分提升医院现有住院资源的使用效率，实现医院住院资源的高效运转，提高住院服务质量和服务水平，切实解决老百姓看病难看病贵的问题，为患者提供高效、廉价、质优的医疗服务。