福州市医保大数据汇聚共享反欺诈平台试点上线

“病人是演的、诊断是假的、病房是空的”，媒体曝光的沈阳骗保事件触目惊心，社会各界高度关注。虚构病情、挂床住院、虚增费用、串换报销等“灰色操作”屡禁难止，欺诈骗保问题一直是各地医保治理的难点。取消医保定点行政审批后，福州市定点医药机构数量快速增长，医保稽查面临执法资源不足、风险管控滞后等突出问题。面对日益严峻的监管形势，福州市医保部门以建设医保大数据汇聚共享反欺诈平台为切入点，充分运用人工智能和大数据技术，提升精准监督能力、推动监管方式转型，扎实打造“数据整合、特征构建、风险识别、靶向定位、动态预警”的智慧监管体系，助力医保治理插上“科技翅膀”、织密“天罗地网”。

传统监管手段：只见树木不见森林

既往各地医保上线的智能审核系统对提升监管效能发挥了积极作用，但在数据挖掘深度上存在明显不足：

一是数据来源单一，类型有限。仅获取参保类、结算类数据，缺失体现医疗服务行为过程的全量数据，如处方、医嘱、检验检查结果、手术记录、药品耗材进销存记录等。

二是数据上传滞后，辩识度低。医保系统重点采集医院收费处一次性上传的收费总清单，无法判断过程与结果是否一致，难以有效识别隐蔽的医疗服务违规行为。

为此，传统的医保线上稽核仅侧重于事后监督，识别欺诈行为针对性弱、辩识度低，监管工作存在“猫捉老鼠”和“割韭菜式”执法等不足，屡屡陷入“按下葫芦浮起瓢”的尴尬境地。

智慧医保迭代：数据大集中 监管大提速

现实矛盾倒逼医保智能监管提速发展，大数据汇聚共享反欺诈系统应运而生。推进“互联网+”背景下的监管创新，既要“治虚”（判定医疗费用是否合理），更要“打假”（识别医疗行为是否真实），既要重视事后审核和医保拒付等“追溯性查处”措施，更要完善事前预警、事中拦截等“预防性干预”功能。福州市医保部门牢固树立大数据应用的宏观思维，以在全省率先组建的市级医疗保障数据监测中心为抓手，融大数据（Big data）、行为分析（Behavioral analysis）和过程监管（Process supervision）为一体，积极探索完善医保大数据汇聚共享、深度应用的生态治理体系，促进智慧监管功能完善和迭代升级。

福州市建成的医保大数据汇聚共享反欺诈平台，现已首批完成福清市医院、长乐区医院等228家定点医疗机构的数据汇聚接入。颠覆传统的医疗、医保数据交换机制，采用应用接口模式，动态实现定点医疗机构HIS、LIS、PACS、RIS、EMR等各类系统信息数据的汇聚整合。全域平台实时采集人员机构、医疗行为、疾病诊断、收费项目、财务往来和医保结算6类数据，经清洗、转换、整合形成标准统一的基础信息数据库和各类主题库。借助人工智能和大数据挖掘技术，建立算法模型、锁定离群场景，精准识别、快速定位涉嫌欺诈骗保的异常线索，有效减少稽查“盲区”和监管“死角”。

智能风险识别：让数据活起来 让管理强起来

福州市医保部门坚持以问题为导向，分析研判中国裁判文书网公布案例和国家医保局飞行检查通报问题，系统梳理基金欺诈的类型特点，有针对性地建立了30个医保欺诈侦测的大数据算法模型。通过跟踪医疗服务行为特征，结合诊疗全程上下游数据的逻辑审核和业务关联，从完整性、执行性、置信度、一致性、合规性5个维度进行风控审查，深度挖掘涉嫌欺诈骗保的异常线索，健全完善“源头可溯、精准定位、风险可控”的数字化监管体系。

实现大数据融合应用和跨域共享，是福州市医保大数据反欺诈系统的特色亮点。主要技术特点：一是全量采集数据。动态获取原生态、细颗粒、全周期的行为过程数据，为追溯服务痕迹、数据脚印提供信息化支撑，推动医保监管向医疗服务行为广泛渗透。二是深度分析挖掘。盘活定点医疗机构、医务人员和参保患者的海量行为数据，借助算法模型和智能引擎，完善多类型数据的跨域分析、多维度数据的关联分析，长周期数据的纵深分析。三是数据穿透共享。整合利用医保、医疗异构系统数据，穿透共享医保待遇支付核心系统和医师库、药品采购、电子支付等外围系统数据，完善费用与行为、过程和结果的大数据关联审查。

福州市医保部门独立研发的大数据反欺诈系统，在自主发现案源、智能辅助研判方面已初步完善四项功能：

一是侦测异常行为，靶向定位疑点。在海量信息中挖掘离散数据，可快速识别涉嫌欺诈的特征线索，并精确定位异常场景。如：针对医生有开方、收费处有结算，但药房无发药的异常线索，将延伸调查是否存在敛卡空刷问题。

二是画像描述问题，支撑精准管理。除饼图、环图、柱状图、色块图、折线图和轨迹图外，采用报表呈现、明细查询等方式，对疑点线索进行可视化的前端展示，方便医保稽核人员直观分析研判各类违规问题。

三是实时监控预警，完善过程监管。超越传统智能审核手段，通过全场景、全环节、全时段的数据归集，风控引擎能快速识别涉嫌“灰色操作”的异常信息。如：针对同医院、同科室、同时段住院患者床位异常重叠问题，系统将生成预警信息，便于稽核人员对医疗机构进行实时干预。

四是系统联动应用，提升稽查效率。融合应用医保智慧监管相关创新项目，如：针对平台侦测发现的疑拟挂床住院线索，可同步启用前期上线的医保移动稽核管家系统，对重点医疗机构开展远程查房、进行延伸核查。

拓展系统功能：驶向数字化监管“新蓝海”

福州市医保部门依托大数据技术，初步实现了从粗放监督到精准监督、从个案监督到大数据监督、从个体监督到群体监督的转型跨越。下阶段将进一步扩大医保大数据汇聚共享平台的接入定点医疗机构范围，并重点强化三项工作：

一是完善侦测算法模型。建立依托临床医学、医保稽核专家智库体系，促进反欺诈系统与循证医学知识、医保执法经验的深度融合，持续完善监控规则、大数据算法和模型组合，进一步提升医保智慧监管的精准度。

二是加强政务数据共享。协调民政、人社、卫计、公安、市场监督等部门提供数据共享支持，通过数据碰撞、循环生产新的数据，不断完善符合医保管理实际的反欺诈模型。

三是建设闭环管理体系。针对大数据分析、预警发现的疑点问题，系统以任务管理的方式实现指令生成、工作指派、现场核查、处理反馈等全程网办管理。探索进一步完善数据交换机制，针对医保侦测发现的异常数据，加快实现在医院端的事前、事中提醒功能。