关于建设规范高效的医疗保险计算机管理信息系统的构思

郝杰

【摘要】医疗保险计算机管理信息系统，在金保工程社会保险管理信息系统核心平台要求下，建立标准统一的库表。网络延伸到定点医疗机构、药店、社区，既提高工作效率，又方便參保人员。规范的业务流程，强化的内部制约，高速的计算能力，体现出医疗保险信息系统优越性，也让医疗保险管理再上一个台阶。

【关键词】医疗保险计算机信息系统 管理 规范 效率 内控

1库表设计

计算机信息管理是对传统业务中那些基于手工方式的规范和科学处理，是一个人机合一的系统，管理人员既是系统的使用者，又是系统的重要组成部分，系统开发必定要重视信息系统的实用性和可操作性。在管理信息系统开发过程中，正确设定工作人员和计算机在系统中的地位和作用，充分发挥人和计算机各自的长处，使系统操作方便性能最优。开发中要融进现代管理思想和策略，将计算机科学与技术、应用数学、管理学、决策论、运筹学等相关学科的思想有机结合。针对业务，按《社会保险服务总则》、《社会保险经办机构内部制约暂行办法》和《社会保险经办机构内部制约暂行办法》要求，以基金流为主线，以数学模型为蓝图，将手工操作交由系统运算，有针对性的开发出适应业务流程的应用系统。以个人档案信息为业务起点，个人信息关联到个人缴费、个人帐户、个人结算，以此为基础，展开系统基金流，系统开发。基金征收、入帐是基金收入，个人零星报销、医院（药店）结算是基金支出。个人费用明细是基金支出的原始凭证，也是参保人员的健康数据。这样，规范了业务加强了基金管理，也可以对参保人员构成、对就诊人群、发病病种、药品费用及构成进行分析，为医保决策提供重要依据。

系统组成三大模块：一是医疗保险中心管理信息系统、二是定点医疗机构（药店）收费管理系统社区信息管理系统，三是医保中心局域网与定点医疗机构（药店）社区进行数据交换系统（接口）及网络管理。

2应用系统

2.1医疗保险中心管理信息系统

（1）基本档案管理。基本档案在整个系统中处于基础地位，主要是对参保单位档案和参保个人档案进行记录。本模块要有系统录入和从外部获取数据两种数据获取方式，有效地提高工作效率，对上报的各种数据要进行加工、检查，形成标准、规范、安全、一致的数据源，保证数据的质量。

本模块对数据录入要求高，关健指标对数据质量影响大，要求规范准确。在个人基本信息表AC01中个人编号、公民身份号码要唯一，个人身份、用工形式、特殊工种标识、基本养老保险视同缴费月数要准确，地址便于社会化管理。单位基本信息表AB01中单位编号、社会保险登记证编码、组织机构代码、单位名称、单位电话、地址是对参保单位管理的需要，单位类型、经济类型、隶属关系、行业代码、主管部门或总机构缴费是费用分析所用，开户银行代码、缴费开户户名、缴费开户基本帐号、税号、缴费方式是基金征收所需要的信息。基本档案管理的信息是五险共同的信息，信息一定要全面规范，多数字段要采用国家标准的代码。

系统要实现与工商、药监等部门信息共享。参保人员信息有批量变更功能，信息变更同时实现基金征缴变动。对变更的有历史记录，便于历史追溯。对灵活就业人员操作要讲效率，充分利用读卡设备采集个人银行帐号信息，用指纹识别来进行参保人员身份认证。为提高工作效率，方便参保人员，本模块采用柜员制。主要有单位信息及变更，个人信息及变更，数据导出及导入（单位人员信息变更），单位人员调动。

（2）医保基金管理。本模块主要针对单位和个人基金征收表，是整个基金收入部分，所有计算交系统后台完成，同时生成个人帐户和待遇（基本医疗保险个人应缴实缴明细信息表KC03，基本医疗保险个人帐户信息表KC04）。对人员及单位变更产生的基金征缴变化要进行有效的处理，对基金征缴情况要实时掌握并有预警功能，对单位个人欠缴情况进行实时分析，有效地提高基金的征缴费率。对以灵活就业人员参保的，通过银行代收费，简化业务程序，提高经办效率。本模块产生征收数据，让参保人员待遇享受。主要有单位申报，单位到帐及待遇享受，个人申报，个人银行代收申报，个人申报入帐及待遇，个人票据打印，银行数据接收及待遇享受。

（3）审核结算管理

本模块是对定点医疗机构按实上传的参保人员就诊医疗数据进行真实性可行性审核，以确定定点医疗机构及参保人员的医疗费用是否合理，医保基金是否可以支付。主要功能有基金对帐，费用分类功能，基金结算，费用统计。

（4）零星结算管理

本模块是参保人员长居外地及转外就医、门诊特殊病种、特殊情况零星报销，是内控点。在参保人员正常享受待遇的前提下，根据参保人员提交的就医材料，生成报销数据。要求按参保人员就诊明细录入费用，按“三目录”自动生成个人自费、个人自付部分，再按“二定点”生成最终结算数据。主要有：费用录入功能，费用审核功能，费用结算功能。

（5）医疗管理

本模块所涉及到的都是基础库表，是整个医疗保险费用支出的结算依据。是对“二定点”“三目录”等基本表的管理。主要有定点医疗机构（药店）管理，药品目录管理，特殊病种人员管理及特殊病种用药管理，病种管理，医保医生管理，项目（服务设施）目录管理，定点医疗机构（药店）三个目录对照管理，是内控的重点。

（6）IC卡（社会保障卡）管理

本模块是对IC卡管理，以保证参保人员个人待遇享受，是实现“一卡通”的重要工作。IC卡要求防磁、防静电、抗破坏力强，数据存储安全性能高，为每个参保人员制作一张IC卡用于存放参保人员基本信息，在使用时进行身份确认。功能有制卡、挂失、解挂和补办，个人IC卡加密。

（7）决策报表系统

本模块所涉及的表都是从基础表中所生成的决策分析数据。主要分析参保人员构成，基金征收，基金支付，药品构成等。

（8）财务管理。本模块是基金流

首先从基金征收表生成财务收入，从个人帐户支出、定点医疗机构（药店）支出-个人明细、个人报销支出、个人帐户利息等生成基金支出。

（9）系统维护

本模块在整个系统中有着重要的地位。负责政策法规的调整及及相关政策参数的维护，系统管理权限的分配。系统的安全性部分，设置操作员的权限级别，以及各级别所具有的具体权限，可以根据需要增删更改操作员;对系统的运转进行随时监控，防止用户的不当操作，而导致系统数据丢失。另外，系统用户的口令可以实时修改，以防非法用户盗用密令，而破坏系统数据的安全。系统日志可对每位登入系统的操作员进行工作监督。主要有操作员权限，参数管理（征缴基数，比例参数，利率）。

（10）公共服务

公众查询子系统是对外开放的查询系统，可以有多种查询方式，营业厅查询：可以查询办事流程，医保政策文件查询，组织机构查询，定点医疗机构、定点零售药店查询，单位查询（已缴费、欠费、滞纳金等），个人查询（个人账户），三个目录查询。

2.2定点医疗机构（药店）收费管理系统社区信息管理系统

定点医院收费管理子系统在定点医疗机构、药店、社区与医保中心机房之间建立通信，对在此定点医疗机构就诊的参保病人医疗费用、个人帐户、统筹基金进行管理，实时将医保人员就诊信息上传中心，保证参保人员及时享受到医保待遇。该子系统包括门诊管理、住院管理、医院信息查询、系统数据维护、系统管理、与医保中心进行数据通信等几个模块。定点药店收费管理子系统对在定点（刷卡）药店购药的参保病人提供医保待遇享受，以及在药店与医保中心之间建立通信，使参保人员可以实时使用个人帐户。分为医保药品收费管理、统计查询、药品信息管理、系统设置管理、系统通信管理等几个功能模块。本模块生成参保人员费用支出明细及定点医疗机构（药店）结算费用明细，并及时上传至医保中心机房。

社区系统有居民参保档案登记，居民参保审核，居民缴费，居民缴费审核，居民住院。

2.3醫保中心局域网与定点医疗机构（药店）社区进行数据交换系统（接口）及网络管理

C/S/S三层结构，TCP/IP通讯协议;小型机双机集群和大容量磁盘阵列作为医保中心的资源数据库服务器;远程磁带备份库实现灾难备份;应用服务器连接各定点医疗机构、药店、社区和银行、税务;防火墙隔离内部和外部网络。所有重要设备均倡议采用双备份，以确保系统24小时不间断运转;配置网络管理软件加强网络管理;接口软件必须达到医疗消费数据真实性唯一性、医保系统的安全性、高效快捷的性能。

3加强管理-内控

计算机信息管理对业务中那些手工方式进行大胆的规范和科学化处理，对工作人员来讲，就是一次思想解放。系统开发设计要规范业务流程，强化内控建设。社会保险信息系统开发，要体现对社会保险基金管理与监督，防范和化解社会保险基金风险，规范社会保险管理服务工作，全面提升社会保险经办管理服务水平，推动社会保险事业健康发展，确保社会保险基金安全的思想。利用信息系统的流程，合理的权限设置，结合业务、财务、安全和风险管理规章制度，最终实现医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、个人待遇、基金结算支付、档案和财务管理等工作程序和服务标准化。

加强内控，一是从规范业务流程，合理分配人员岗位及职责，二是对关健岗位，关健数据进行制约，确立审核复核制度，如参保人员零星报销部分、三个目录管理。在部分岗位，采用柜员制，将业务流程公式化，数据计算后台化，如基础档案、基金征收、费用结算。

强化医疗保险数据的分析利用。系统中设置药品分析模块，一是分析定点医疗机构药品费用，二是分析参保人员费用，三是对整个医保基金支出中药品分析。要加强人员待遇制约，保证基金征缴率，提供的数据要准确及时，便于医疗保险基金预算和监督，所有的信息要实时准确，各定点医疗机构（药店）、社区同中心联网。强化特殊病种人员管理，通过特殊病种人员定点，特殊用药使用量的计算，有效管理医保基金支出。

基金征缴环节，一是复核缴费基数，二复核人员变动，三复核缴费到帐率。医疗费用审核是内控点，强调规范，专人将费用按实进入系统，再有另一人复核审核质量。

人员岗位设置遵循合法性、完整性、制衡性、有效性、适应性、持续性的原则。各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约，确保各岗位权责分明、相互制约，通过相互制衡措施消除内部制约中的盲点和弱点。重点的基金财务、稽核内审、信息技术系统维护等工作责权应分设在不同岗位。着重规范参保登记、缴费申报与核定、账户管理、医疗费用结算、基金财务、稽核监督等环节的操作流程。建立业务审核制度，严格审核相关报表、凭证等资料的真实性、完整性和有效性。建立合理的责任分离制度，资金收支审批与具体业务相分离，信息数据处理与业务及会计处理相分离。完善医疗保险基金账务核对制度，按医疗保险会计电算化制度的规定进行会计核算，建立账务处理程序制约，保证业务活动记录的及时、完整、准确。

医疗保险机构应充分利用计算机技术手段规范业务操作程序，减少操作过程的人为因素，最大限度地实现内部制约自动化。建立数据录入、修改、访问、使用、保密、维护的权限管理制度，业务系统应设置业务操作、系统维护的记录可检查功能。定期或不定期地对内部制约体系的运转情况进行检查。

4推广使用

管理信息系统的生命力三分开发，七分应用。由于管理应用软件不同于工程软件，其开发测试成功后，还要业务工作人员应用于工作实践中。医疗保险计算机应用系统受人为干扰因素较多：如个人使用习惯，个人爱好，等等。其中的人员操作权限，柜员制，计算机后台化等。管理应用系统是对工作人员职责的调整，是对传统“权力”的调整与削弱，甚至是剥夺，必定会影响到推广和使用。要让系统实实在在地发挥作用，首先要加强政策宣传，加强管理信息系统功能宣传。其次，强化培训，做一份完整的系统培训教材，让工作人员实际操作并熟练掌握。三是行政强力推动，将系统应用及操作质量作为个人考核内容。四是对比，主要从方便性与工作效率上做比较。这样，才能及时将应用系统投入到工作实践中，一是发挥系统的价值，二是对其不断完善，三是思想观念的转变，管理水平的提升。十年经验告诉我们，应用系统的开发最终是为社会保障工作服务，要提高应用系统的可操作性，加强工作人员的系统操作业务培训，转变工作人员的工作习惯，让工作人员在掌握政策的前提下，熟练操作系统，最终接收并使用管理信息系统。只有这样才能体现信息系统的高效便捷规范的优势，信息系统才有生命力。

参考文献：

[1]劳动和社会保险管理信息系统信息结构通则（LB001—2000）.

[2]人力资源和社会保障信息化建设“十二五”规划.

[3]关于印发人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要的通知——人社部发〔2011〕71号.