带环附推簧装置直立下颌近中阻生第二磨牙1例

涂景秋 雷勇华

410000，中南大学湘雅医院口腔医学中心

下颌第二磨牙阻生是一种临床上常见的牙萌出障碍，其发生率在华人青少年中约为2.3%［1］，且常呈双侧伴发。由于食物的日益精细及颌骨与牙齿进化程度的不匹配，下颌第二磨牙阻生的发病率在实际临床中可能更高。倾斜的第二磨牙常导致咀嚼功能降低以及引起第一磨牙远中牙槽骨吸收和牙周问题［2］，因此第二磨牙阻生被认为应该行早期干预治疗。

1 病例资料

1.1 主诉

患者，女，13岁。主诉：外院发现左下后牙埋伏，前牙不齐，影响美观，求矫。既往体健，无特殊。

1.2 临床检查

1.2.1 口外检查 颜面部左右基本对称，大小三停比例正常，直面型，唇部微突，颏部发育良好，双侧颞下颌关节区无疼痛、弹响和压痛，开口度及开口型正常。

1.3 影像学检查

CBCT重建全景片示（图2）：所有恒牙均存在（包括4个智齿牙胚），37近中阻生，牙根发育超过根2／3，未见多生牙、缺失牙。局部重建片示（图3）：37近中阻生，牙长轴与平面垂线交角约62.5°，牙冠位于36远中面最突部位龈方，36远中根牙槽骨吸收至根尖1／3，38牙根发育不足1／3。

1.4 诊断

安氏I类；骨性I类；毛氏I1。

1.5 矫治目标

直立37，纠正近中倾斜阻生；维持侧貌面型；解除牙列拥挤，排齐整平，调整下牙列中线，维持磨牙中性关系，维持前牙覆覆盖。

1.6 治疗设计

拔除4个第一前磨牙，拔牙间隙用于解除拥挤，排齐上下牙列，调整下牙列中线；17，47交互牵引解除正锁，36带环附推簧解除37近中倾斜阻生。

图1 矫治前像

图2 治疗前影像

1.7 矫治过程

拔除4个第一前磨牙后，佩戴全口固定矫治器之前，牙齿自动漂移1个月，前牙区重度拥挤自行缓解。

第1个月，全口固定矫治器，上下颌0.36 mm热激活镍钛圆丝，初步排齐牙列；于17颊管与47舌侧扣使用正畸橡皮圈（3.5oZ，3／8）交互牵引，每日不少于14 h。

第7个月，上下牙列排齐，主弓丝更换0.46 mm澳丝；制作36带环，弯制双曲推簧（0.3 mm不锈钢丝）焊接于36带环舌侧，远中臂压缩至加力状态，树脂粘于37已暴露的远中面，将36至47用结扎丝连扎作整体牙支抗。此后4个月每月加力1次，随着37逐渐直立，调整远中臂加力位置，至37完全直立（图4）。

图3 矫治中口内像

图4 第二磨牙直立过程中

第11个月，37基本直立，去除带环附推簧直立磨牙装置，36，37粘颊管，下颌主弓丝换为0.41 mm镍钛圆丝，顺序更换主弓丝，排齐牙列。第16个月，0.46 mm×0.64 mm不锈钢方丝完全入槽，前牙整体内收，关闭剩余拔牙间隙。第18个月，主弓丝更换为0.36 mm镍钛圆丝，垂直牵引调整前磨牙区咬合关系。第20个月，矫治结束（图5～6），佩戴透明压膜保持器。

图5 矫治结束时口内像

2 讨 论

图6 矫治结束时影像

众多临床实验证明，微种植体可作为牙移动及颌骨矫形治疗中的可靠支抗［10-12］，但微种植体存在患者接受度、种植区软组织创伤、种植体松动和种植空间不足等问题，在牙支抗足够提供直立所需支抗时应尽量避免使用创伤性手段。对于早期恒牙，其第二磨牙的近中阻生往往由第一磨牙远中外形高点阻挡导致，当我们给予一定的推力或拉力解除这一阻挡，年轻恒牙原本的萌出力将得到施展，再适当控制磨牙的近远中向力矩便可使阻生的第二磨牙回到正常位置。本病例使用的磨牙直立方法，将下颌除阻生牙外全牙列连扎，作整体牙支抗，以抵抗推簧对支抗牙的反作用力。此作用力将使第一磨牙向近颊、远舌向旋转，而在牙列整体连扎情况下第一磨牙产生的旋转很小，通过粘接位置正确的托槽和不断更换的硬丝，扭转将很快得到恢复。从面观察，与颊侧辅弓相比，推簧对阻生牙远中方向的推力通过阻生牙的抗力中心，避免阻生牙产生近远中向扭转。粘固于阻生牙面的树脂，一方面为推簧的加力部位提供可靠的固定，另一方面避免矫治器产生咬合干扰并防止阻生牙在直立过程中过分伸长。阻生牙完全直立后去除面树脂，阻生牙很快与对颌牙建立咬合。

3 结 论

使用的带环附推簧磨牙直立装置体积小，咬合不适感弱，并且不需植入种植体作支抗，对于第二磨牙尚有部分萌出潜力的未成年患者具有较强的适用性。