中隔内注射与牙周膜注射在乳牙牙髓炎根管治疗时麻醉效果的对比观察

罗纬 陈向深 邓颖 孙晋

疼痛是引起患儿就诊前紧张、就诊时不适，甚至产生长期牙科恐惧症（dental fear，DF）的首要原因［1］。患儿会出现焦虑、紧张、害怕的心理状态，从而表现出避医行为，给口腔医生的诊治工作带来了极大的困难［2］。因此，在口腔诊疗过程中将不适感减小至最低以及控制疼痛是非常重要的［1］。临床上采取的最重要和有效的方法是局部麻醉。目前，使用STA无痛麻醉仪施行牙周膜注射（periodontal ligament injection）在儿童口腔治疗中是最流行的局麻方式［3］。STA无痛麻醉仪是以计算机控制下提供实时压力信息反馈，通过引导识别韧带组织的位置，从而在较小的压力下注入较大容量的麻药，且其传输麻药速度缓慢，低于患者疼痛阈值，进而最大化实现无痛注射以及组织损伤［4］。然而，在实际临床工作中发现牙周膜注射需要对患牙颊舌侧各注射1次，患儿依然存在不适感，且部分术后牙周膜会出现肿痛，有研究报道牙周膜注射造成的牙周组织创伤及术后疼痛可长达4周［5］。为此，该研究对比中隔内注射（intraseptal injection，IS组）与牙周膜注射（PL组）2种方式的舒适性及麻醉效果，以寻找更优秀的局麻方式。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017-01～2018-01期间收治的80例4～9岁乳牙牙髓炎患儿，通过随机方法将其分为2组：中隔内注射组（IS组）40例，牙周膜注射组（PL组）40例。IS组男20例，女20例，年龄（6.41±2.52）岁；PL组男18例，女22例，年龄（6.73±2.03）岁。

1.2 纳入标准

年龄4～9岁；由直系家长陪同就诊；患儿可与医生正常交流；患儿直系家长同意实验；就诊前2 h内已进食；患儿口腔内左下第一乳磨牙已完全萌出；就诊前患牙具有牙髓炎症状；术前检查患牙具有冷热刺激痛，无明显叩痛；术前拍摄X线片显示低密度阴影及髓，根尖未见明显低密度阴影。

1.3 排除标准

患儿无法配合；直系家长拒绝实验；就诊前2 h内未进食；近期患有暂时性疾病或长期患有系统性疾病；对麻药过敏；口腔黏膜异常；正在配戴正畸矫治器；左下第一乳磨牙未萌出、未患龋、无牙髓炎症状、术前X线片发现根尖有低密度阴影或曾行根管治疗。

1.4 治疗方法

患儿就诊，行问诊、口内检查及X线片确定左下第一乳磨牙诊断为牙髓炎；随机方法将患儿分为IS组及PL组；根据分组行2种方式局部麻醉；进行注射时疼痛评分；常规涡轮动力系统去龋净，完全暴露髓室及根管口，拔髓，Protaper机动镍钛系统（Densply公司，美国）根管预备至30＃，冲洗消毒，Vitapex（Morita公司，日本）根管充填，玻璃离子（3M公司，美国）垫底，树脂充填；进行治疗过程疼痛评分；治疗后疼痛评分。

1.5 麻醉方法

麻醉前先对拟进针点黏膜使用表面麻醉药行表面麻醉；2组患儿均使用阿替卡因肾上腺素注射液（1.7 ml／支，碧兰麻公司，法国），使用STA无痛麻醉仪（Milestone公司，美国）进行麻醉。IS组于患牙颊侧近中龈乳头下方2 mm为进针点，针头抵达牙槽骨表面后再行注射；PL组于患牙颊舌侧牙周膜各注射1次。总注射量均约1 ml。所有患儿均由同一医师完成注射及后续治疗。麻醉1 min后行下一步治疗，若患儿表示剧烈疼痛或不配合，则以牙周膜注射方式追加麻药，该患儿不纳入实验。

1.6 评价方法

由患儿根据Wong-Baker面部表情疼痛量表对疼痛进行评分（轻至重：0、2、4、6、8、10分）［6］：①注射时疼痛评分：麻醉完成后立即让患儿评分；②治疗过程疼痛评分：治疗完成后立即让患儿评分；③治疗后疼痛评分：治疗结束24 h后以电话回访形式让患儿评分。

1.7 统计学分析

2 结 果

2.1 研究对象一般资料的比较

各组患儿在年龄、性别方面差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 2组一般情况比较Tab 1 Comparison of basic information of the 2 groups

2.2 2种注射方式注射时疼痛比较

麻醉完成后立即让患儿根据Wong-Baker面部表情疼痛量表评分，结果为IS组（5.72±1.32）分，PL组（6.63±1.28）分，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 2种注射方式治疗过程疼痛评分

治疗完成后立即让患儿根据Wong-Baker面部表情疼痛量表评分，结果为IS组（2.80±1.19）分，PL组（2.46±1.33）分，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

2.4 2种注射方式治疗后疼痛评分

治疗结束24 h后以电话回访形式让患儿根据Wong-Baker面部表情疼痛量表评分，结果为IS组（1.22±1.15）分，PL组（1.74±1.13）分，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

中隔内注射常用于外科皮瓣手术止血及牙周刮除术的术前麻醉［7］，Brkovic等［8］认为中隔内注射可用于单颗牙拔除的术前麻醉，而Stephen等［9］建议，中隔内注射可以作为牙髓治疗前常规注射方式失败后追加的麻醉方式。其注射方法为于患牙颊侧近中及远中龈乳头下方2 mm进针，针头抵达牙槽骨表面后再行注射，直到龈乳头颜色从粉红变白即可［7］。麻醉机理为麻药通过颊侧骨密度较低的牙槽间隔内的松质骨扩散至牙根周围牙槽骨，继而浸润牙周膜神经及根尖孔神经，即从颊侧进针即能同时麻醉牙周及牙髓组织，成功率高达98%［9-10］。目前，牙周膜注射是公认最有效的麻醉方法［8］，然而，有学者通过临床试验发现中隔内注射麻醉效果与骨膜下注射及牙周膜注射类似，且中隔内注射比其他两种注射方式术后疼痛反应较小［7］，具有安全又高效的优点［10］。此外，Brkovic等［8］认为因为中隔内注射进针点的炎症堆积较少，更有利于麻醉的起效。由于儿童牙槽骨密度较成年人低且乳牙根尖孔较粗大［11］，结合上述中间隔注射的麻醉机理及优点，这提示中隔内注射可能更适合于儿童的治疗，然而当今没有相关的研究报道。本文章即从4～9岁儿童乳牙牙髓炎的治疗入手，对比中隔内注射与牙周膜注射两种方式的舒适性及麻醉效果，从而寻找在儿童口腔治疗中更加优秀的麻醉方法。

Wong-Baker面部表情疼痛量表于1981年开始应用于临床评估，是儿童常用的疼痛评估方法［6］。其采用6种不同程度的面部表情，表达从微笑至平静至哭泣，让儿童或监护人进行主观评分。Wong-Baker面部表情疼痛量表，评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱，适用于任何年龄［12］。本研究于麻醉后、治疗后及治疗结束24 h后让患儿根据Wong-Baker面部表情疼痛量表进行打分，结果显示IS组的注射疼痛感低于PL组（P＜0.05），IS组的治疗过程疼痛感与PL组相当（P＞0.05），IS组的治疗后疼痛感低于PL组（P＜0.05）。上述结果说明了在乳牙牙髓炎根管治疗时中隔内注射与牙周膜注射的麻醉效果类似，且中隔内注射在麻醉进行时及治疗后具有更低的疼痛感。由于在儿童口腔诊治中，有效控制患儿在局麻中的不适感有助于降低其紧张与焦虑水平，以达到诊治的顺利开展［13］，上述结果提示临床医生中隔内注射更加适用于儿童口腔的诊治工作。

然而，有学者发现中隔内注射的缺点为麻药容易从进针点溢出至患者口腔中引起味觉不适，以及欠缺长期的随访数据［14］。本研究术后电话回访时间为1周，因此中隔内注射在儿童口腔治疗中仍然具有较大的空白，需在后续的研究中关注中间隔注射后乳牙牙髓炎根管治疗的远期治疗效果或者麻醉后可能的不良后果。此外，中间隔注射在乳牙深龋充填、乳牙深龋活髓切断术或者年轻恒牙牙髓治疗等方面亦具有较高的待研究意义。