超声刀在腮腺浅叶肿瘤改良术中的临床应用

宋建忠 任文豪 高岭 李少明 薛令法 岳金 郅克谦

长期以来，手术仍是腮腺各类肿瘤的主要治疗方法。腮腺的肿瘤手术也向着越来越精细方向发展。超声刀作为近年来比较新型的手术器械在胃肠、甲状腺、肝胆等诸多外科手术中都有广泛应用，近来腮腺肿瘤中超声刀的应用取得好的效果，现将耳后小切口应用超声刀行腮腺肿瘤与传统腮腺手术对比，评估超声刀在腮腺手术中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2016-08～2017-08青岛大学附属医院口腔颌面外科行腮腺浅叶肿瘤手术患者。此回顾性分析中手术均由同一组医师团队顺利完成，纳入标准为无腮腺手术史且均为腮腺浅叶肿瘤患者；无手术禁忌证；患者自愿并签订手术知情同意书。共74例超声刀组36例，平均年龄49岁，肿瘤平均大小2.3 cm；传统组（主要为用电刀手术）38例，平均年龄52岁，肿瘤平均大小2.2 cm术前常规行腮腺核磁、胸片、心电图、血常规、出凝血常规等常规检查排除手术禁忌。2组患者在年龄、性别、肿瘤大小、病理类型等方面均无明显统计学差异。2组一般资料详细比较见表1。

1.2 器械

超声刀组采用上海强生医疗器械有限公司超声切割止血系统，采用手持短超声手术剪（钝型直刀头），直径为5.0 cm，长度18.0 cm，主机频率55.5 kHz，功率输出为3～5档（35～60 W）。电刀采用广东百生医疗器械股份有限公司消融电极，型号规格：OBS-Db。

1.3 手术方法

常规气管插管静脉复合麻醉，电刀组行耳屏前“S”形切口。电刀沿设计切口切开向前翻瓣，敞开手术视野，应用电凝、结扎和缝扎等方法，在腮腺前下缘、下颌角上方、咬肌解剖下颌缘支，向前寻找面神经总干，再沿主干解剖出各分支，再沿面神经向上视肿瘤的位置将腮腺浅叶区域切除或全切除，仔细结扎腮腺各主要血管及分支，缝扎腺体创面及导管。

表1 2组患者一般资料Tab 1 General data of the cases of the 2 groups

超声刀组行耳后小切口（自耳后-枕部发际弧形切口长约3～5 cm），先用电刀切开翻瓣显露腮腺后下极表面，沿外耳道后下方软骨下缘，乳突尖平面上方1 cm，在距皮肤2～3 cm处可找到面神经总干，沿总干追踪分离其他各分支。超声刀组应用超声刀分离、切割、止血等操作步骤，超声刀组沿面神经总干至面神经各周围支分离、行腮腺部分切除术，腮腺创面不行缝扎。在面神经表面分离时，始终将超声刀头的非工作叶朝向面神经面然，术中严格注意保护面神经，根据肿瘤位置确定解剖区域，解剖范围在至少肿瘤界外1.0～2.0 cm外行腮腺浅叶区域性切除或浅叶全部切除术。2组均保留耳大神经，术区置负压引流管，术后不行加压包扎。2～3 d后拔除引流管（图1）。

图1 术前术后Fig 1 Before and after operation

1.4 观察指标

手术时间、术中出血量、术后3 d引流量、住院时间及术后并发症：暂时性面瘫［1］［House-Brackmann（HB）面神经功能分级系统分为Ⅵ级，本研究以第Ⅲ级面神经功能障碍为界，将Ⅲ级及以上设为又暂时性面瘫；Ⅲ级以下不计统计量。涎瘘（术区肿胀穿刺见清亮液体或切口有清亮液体流出）］。计量资料符合正态分布的以表示应用SPSS软件应用独立样本t检验及χ2检验，检验有无统计学差异。评价指标按照病程记录和护理记录。

2 结 果

2组手术均顺利完成，2组各项指标及并发症比较见表2。与传统组比较，超声刀组手术时间明显少于电刀组，术中出血量明显低于电刀组，3 d引流量超声刀组少于电刀组，2组住院天数和并发症发生率（面瘫、涎瘘）差异无显著性。超声刀组1例术后即出现面神经麻痹，传统组2例术后即出现面神经麻痹，2组均口服甲钴胺，出院后2～4周复诊面神经麻痹已基本恢复；超声刀组术后出现3例切腮腺涎瘘而电刀组出现5例，表现为术区肿胀穿刺见清亮液体或切口处见清亮液体渗出，给予颅面部弹力套加压包扎，2周内涎瘘均消失。6例术后恢复顺利，术后平均3～12个月随访，均未发现其他明显并发症。

表2 2组患者各项指标比较分析Tab 2 Comparison of the indexes between the 2 groups

3 讨 论

随着外科手术治疗水平的不断提高，手术辅助器械也在不断改进。如目前高频电刀，超声刀、结扎束等器械应用而生。超声刀作为一种兼有凝固和切割功能的新型手术器械，其的工作原理为：刀头以一定的谐振频率进行高频振动，使组织内的水汽化 ，蛋白质氢键断裂、变性 ，细胞崩解 ，组织即被切开或凝固［2］，此外高频声波造成局部温度升高，促使破裂的毛细血管凝结，达到止血效果。与传统手术方法相比，超声刀在许多方面有着较大的优势，自从2003年，Metternich等［3］最早将超声刀应用于腮腺肿瘤手术中，在腮腺肿瘤切除手术中超声刀也越来越多的应用于临床［4］。

近1个世纪以来，手术一直是腮腺肿瘤的主要治疗方法，但腮腺肿瘤切除的术式发生了深刻的变化。越来越多的医师在遵循肿瘤外科根治肿瘤的前提下，尽可能保存器官的形态和功能。这就使腮腺肿瘤切除术向着越来越精细的方向发展［5］。由于腮腺肿瘤手术的成熟和完善，目前在腮腺手术中如何避免面神经损伤及涎瘘等并发症的发生，如何减少手术创伤及手术时间，如何解决腮腺切口的美观问题等越来越成为临床关注的重点。

近年来超声刀应用于腮腺手术已有报道［6］，应用超声刀36例腮腺手术与38例传统手术相比取得了良好的效果，其主要集中在引流量、出血量、手术时间等几个方面，应用超声刀（28.8±6.9）ml手术与传统手术（41.1±10.3）ml相比出血量明显减少，这可能主要是腮腺实质内有丰富的血管网络，在传统分离腮腺组织时会有大量渗血，而在超声刀组使用超声刀进行腮腺分离、切断腮腺组织，其在切割组织及血管时，当高速震荡的刀头钳夹组织时，产生压力使血管封闭，而细胞崩解，变性的蛋白又形成了粘滞凝固物，使实质性组织和结缔组织被切开或凝固，局部吸热升温提高了凝血酶活性，凝血因子被激活，又促进凝血反应加速，从而减少出血［2，7］。此外，在应用超声刀凝固腮腺组织及血管不需结扎，术中出血少，视野清晰从而大大减少手术时间，本研究中，超声刀组比传统电刀组平均节省20 min时间，大大提高手术效率［8］。

涎瘘和暂时性面瘫是腮腺肿瘤术后最常见的并发症，传统的腮腺及肿瘤切除术中涎瘘发生率占6%～8%左右［9-10］，发生的主要原因是由于腮腺组织的导管系统繁杂而细小，在传统腮腺手术中在分离或切除腮腺组织时，如果腮腺残端没有缝扎或加压包扎，术后容易导致用流量增多甚至涎瘘的发生。而36例超声刀组中腮腺涎瘘仅为1人，超声刀组涎瘘发生率明显低于传统手术方式；认为超声刀使用在凝血的同时可以在切割凝固腮腺组织的同时闭锁腮腺小叶各分支细小导管，不仅可以使术后引流量减少以及降低涎瘘的发生率，当然这有待于以后进一步的研究支持。而另一并发症术后暂时性面瘫，目前在保留面神经后其发生率为2%～10%［9-11］，研究表明［12］手术中面神经损伤主要与电刀直接刺激或热效应、机械牵拉、术中暴露时间等因素有关，并且损伤程度随腮腺切除范围增加而增高。本研究中超声刀组手术中无面神经麻痹症状发生，而传统电刀手术组中有2例发生。这可能与超声刀其热损伤半径小，工作温度相对较低以及暴露时间相对较短以及手术术式有关（逆行分离与顺向分离）［13］。

腮腺手术切口的美容化及隐蔽性已经越来越多的成为临床医师追求的目标［14］，也是大多数患者的需求，如Lira等［14］借助内窥镜通过发际隐蔽切口应用超声刀行腮腺或颌下区肿物手术；Huang等［15］进行内窥镜辅助超声刀行腮腺肿瘤切除术，通过耳周小切口来完成手术；李森等［16］内窥镜辅助耳后小切口进行腮腺良性肿瘤切除等，均取得较好的临床效果。超声刀是按一械多能要求为手术设计的特种器械，它具有手指延伸作用，并且具有血管钳钳夹作用，拓展了手术操作的空间，操作方便不必过多翻瓣就可以满足手术的需要，相应的手术切口就可以减小，而应用电刀做小切口时因为电刀没有像超声刀的钳夹及延伸作用，且需要不断更换器械和多个血管钳协助，手术视野不佳，且热效应较强，手术不便，时间延长。为避免在解剖神经时对神经造成不可逆损伤会自然大翻瓣，延长切口。所以超声刀应用于小切口更有优势。本研究手术切口均行耳后小切口，长度约（3.9±1.0）cm，与传统手术大“S”切口，其长度约（12±2.4）cm，有明显差异，耳后小切口应用超声刀可以明显减小瘢痕和使切口隐蔽，可以达到美观需求，本研究手术术式均是首先寻找面神经总干，用超声刀分离由总干到分支解剖面神经，最后沿面神经浅面向上视腮腺肿瘤的位置将腮腺浅叶行区域或全切术，当然这必须要求主刀者需要有丰富的临床经验和扎实的理论基础。

虽然超声刀在腮腺手术中有着一定的优势，但也有不足如：价格昂贵，不能反复消毒，重复利用率低，性价比不高；超声刀还拥有自锁功能，当用到一定次数会自动锁定而限制使用。所以拥有良好的扎实的外科技术才是腮腺手术的基础。

研究表明超声刀在腮腺肿瘤手术的应用可以减少术中出血量，缩短手术时间，减少涎瘘发生。耳后小切口均采用首先寻找面神经主干，用超声刀沿神经浅面切除肿瘤及周围腮腺组织，可行腮腺浅叶切除和部分切除术，既可使术区美观隐蔽又操作简单高效，值得在临床推广应用。