三维超声和盆底肌电生理评估联合评价产后早期肛提肌收缩功能

宋 蕾，许瑶璇，张 丽

（江苏省徐州市妇幼保健院超声科，江苏 徐州 221009）

肛提肌是盆底肌重要组成部分，它的形态、结构与功能对维系、支持盆底脏器的正常解剖位置及功能起着至关重要的作用，肛提肌损伤被认为是女性盆底功能障碍性疾病（Pelvic floor dysfunction，PFD）的主要病因[1]。本研究通过盆底三维超声和盆底肌电生理评估，分析产后早期无盆底功能障碍女性及正常未育女性肛提肌的收缩功能，以期为肛提肌损伤的早期提示、提前预防提供可靠的检测方法，进而为PFD的早期诊断、早期治疗提供更有价值的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年3月—2018年3月于产后6～8周在我院进行产后复查的初产妇共60例，按1∶1的比例随机抽取阴道自然分娩（顺产组）30例，选择性剖宫产（剖宫产组）30例，同期选择健康无流产生育史妇女（自愿者）30例为对照组。本研究经过医院伦理委员会批准，所有受试者均知情同意。

入选条件：①顺产组和剖宫产组为单胎孕足月且没有器械助产分娩的初产妇；②3组均排除盆腔器官脱垂和漏尿、尿失禁、慢性便秘史；③3组均既往无泌尿系统感染和神经系统疾病、慢性咳嗽史、糖尿病史和盆腔手术史。

1.2 仪器与方法

所有入选者均进行经会阴三维超声检查和盆底肌电生理评估，在检查前先接受盆底肌收缩功能的训练指导。

1.2.1 会阴三维超声检查

釆用美国GE公司的Voluson E8超声诊断仪，RIC5-9-D型三维腔内容积探头，对受检者进行经会阴三维超声检查，分别获得静息和最大缩肛状态下盆膈裂孔的三维重建图（图1，2），测量盆膈裂孔的前后径（AP）、左右横径（LR）和盆膈裂孔的面积（HA），所有参数测3次取平均值；计算缩肛期盆膈裂孔大小的相对变化量，即前后径的相对变化量（Ps=（P1-P2）/P1）、左右径的相对变化量（Rs=（R1-R2）/R1）、面积的相对变化量（As=（A1-A2）/A1）（1代表静息状态下；2代表最大缩肛状态下盆膈裂孔的数值）。

图1 静息状态下盆膈裂孔三维成像图。图2 最大缩肛状态下盆膈裂孔三维成像图。P：盆膈裂孔前后径；R：盆膈裂孔左右径；A：盆膈裂孔面积（1代表静息状态下，2代表最大缩肛状态下）。Figure 1.The 3D image of pelvic diaphragm hiatus under quiescent condition.Figure 2.The 3D image of pelvic diaphragm hiatus under anus contracting condition.P：anteroposterior diameter;R：left-right diameter;A：area.

1.2.2 盆底肌电生理评估盆底肌力的方法

采用加拿大Thought公司生产的SA9800型盆底肌电生物反馈仪中的Glazer评估程序，运用肌电图描记法描记受检者3个阶段的盆底肌电活动信号，量化其盆底表面不同肌纤维的肌电压值。①盆底快肌评估阶段：根据反馈仪发出的指令受试者快速缩紧阴道肌肉后快速放松，间隔10 s共测5次，取最大值记为快肌最大肌电值，其反映盆底Ⅱ类肌纤维的功能，代表盆底快肌的最大收缩力度，根据Glazer报告评估指标参考值，＜35.0μV提示快肌肌力不足；②盆底混合肌评估阶段：受检者快速缩紧阴道肌肉并保持10 s后放松，间隔10 s共测5次，取平均值记为混合肌平均肌电值，反映盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维共同配合、协作的收缩功能，代表盆底混合肌的平均收缩力度，＜30.0μV提示盆底肌肉力量不足；③盆底慢肌评估阶段：受检者持续缩紧60 s后放松，取平均值为慢肌平均肌电值，反映Ⅰ类肌纤维的功能，代表盆底慢肌的耐受性和持续收缩力度，＜25.0μV提示慢肌肌力不足。

1.3 统计学分析

2 结果

3组的一般情况包括：年龄、身高、体质量指数相比均无统计学差异。肛提肌不同程度的撕脱会影响肛提肌收缩动作的完整性，本研究选取的90例受检者经三维超声观察，并不存在肛提肌不同程度的撕脱，全部纳入统计分析。

2.1 盆膈裂孔各参数3组间比较

见表1，2。根据表1，2可以得知：静息到最大缩肛状态的转变过程中，盆底结构变得更加致密紧凑，盆膈裂孔AP、LR、HA均明显缩小（P＜0.05）；静息状态或最大缩肛状态下，产后两组盆膈裂孔AP、LR、HA均大于对照组（P＜0.05）；最大缩肛状态下，顺产组盆膈裂孔的AP、LR、HA均大于剖宫产组（P＜0.05）；静息状态下，顺产组盆膈裂孔各参数均略大于剖宫产组，但无统计学差异（P＞0.05）。

表1 3组静息状态下盆膈裂孔测量参数比较（）

表1 3组静息状态下盆膈裂孔测量参数比较（）

注：1：与对照组比较，P＜0.05。

表2 3组缩肛状态下盆膈裂孔测量参数比较（）

表2 3组缩肛状态下盆膈裂孔测量参数比较（）

注：1：与对照组比较，P＜0.05；2：与剖宫产组比较，P＜0.05。

2.2 最大缩肛状态下盆膈裂孔大小相对变化量3组间的比较

见表3。根据表3可以得知：顺产组缩肛期盆膈裂孔大小各参数相对变化量（Ps，Rs，As）小于剖宫产组、剖宫产组变化量小于对照组，3组间比较有统计学差异（P＜0.05）。

2.3 盆底肌电值对肛提肌收缩功能的评估

见表4。根据表4可以得知：顺产组快肌最大肌电值低张型构成比为53.33%、混合肌平均肌电值低张型构成比为83.33%、慢肌平均肌电值低张型构成比为76.67%，分别高于剖宫产组43.33%、73.33%、66.67%，显著高于对照组16.67%、30.00%、23.33%，有统计学差异（P＜0.05）。三种肌电值顺产组最低，其次是剖宫产组，对照组最高，说明顺产和剖宫产后盆底肌的持续收缩力（Ⅰ类肌纤维）和最大收缩力（Ⅱ类肌纤维）均较对照组有不同程度下降，顺产组最弱，有统计学差异（P＜0.05）。

表3 缩肛状态盆膈裂孔大小相对变化量各组间比较

表4 3组间盆底肌电值低张型比较（μV，）

表4 3组间盆底肌电值低张型比较（μV，）

注：1：与对照组比较，P＜0.05；2：与剖宫产组比较，P＜0.05。

2.4 盆膈裂孔大小相对变化量与盆底表面肌电值之间的相关性分析

见表5。由表3～5得知：缩肛动作引起的盆膈裂孔大小相对变化量（Ps、Rs、As）与盆底表面肌电值均呈正相关（P＜0.05），变化量越大，表示肛提肌收缩力就越强，r为0.37～0.68，其中盆底表面肌电值与盆膈裂孔的左右径相对变化量相关性较弱。盆膈裂孔大小相对变化量顺产组最小，其次是剖宫产组，对照组最大，说明顺产组肛提肌收缩力较剖宫产组弱，对照组最强，有统计学差异（P＜0.05）。

表5 缩肛状态盆膈裂孔大小相对变化量与盆底表面肌电值相关性分析

3 讨论

盆膈裂孔是由左右耻骨支和肛提肌共同围绕而成，肛提肌的收缩能力对维持盆底脏器的正常位置和功能来说非常重要，当肛提肌的收缩功能降低时，盆膈裂孔会有不同程度的变大，肛提肌向上托举、向盆膈裂孔中央挤压盆底脏器的程度下降，从而导致一系列的盆底功能障碍性疾病，所以肛提肌收缩引起的盆膈裂孔大小的变化量可以在一定程度上反映出肛提肌的收缩能力[2]。

本研究通过经会阴三维盆底超声实时观测肛提肌的收缩过程，对比静息及最大缩肛状态下顺产、剖宫产产后早期女性盆膈裂孔的AP、LP、HA，Ps、Rs、As与正常未育女性的差异，同时运用盆底肌电生物反馈仪评估盆底肌力，分析缩肛期盆膈裂孔大小相对变化量与盆底肌电值之间的相关性，探讨三维盆底超声及盆底肌电生理检查联合评价产后早期肛提肌收缩功能的可行性。

本研究结果显示，产后6～8周在静息状态或最大缩肛状态下顺产组、剖宫产组盆膈裂孔大小均大于对照组，有统计学差异，提示无论是顺产还是剖宫产，产后即使没有出现盆底功能障碍症状，盆底支持结构的形态和功能已经有不同程度的变化，这可能是导致远期PFD发生的诱因之一。缩肛动作引起的盆膈裂孔大小相对变化量（Ps、Rs、As）与盆底表面肌电值呈正相关，变化量越大，表示肛提肌收缩力就越强，变化量最大的是对照组，顺产组变化量较剖宫产组小，说明肛提肌收缩力与是否分娩、分娩方式有关，产后肛提肌收缩力减弱，顺产对肛提肌受损害最为明显。

目前MRI和三维超声是盆底形态、结构和功能的主要影像学检查方法。MRI在诊断盆底肌肉损伤及盆腔器官脱垂等方面具有重要意义[3-4]，但是因为不能实时动态观测肛提肌收缩状态下盆膈裂孔的变化情况，因此MRI在动态评价肛提肌功能方面的价值不如三维盆底超声。三维盆底超声操作简单、无创、经济、可重复性好，可全面了解盆底解剖结构，实时、动态、直观地观察静息及运动状态下盆膈裂孔和肛提肌结构及形态学变化，近年来随着盆底三维超声技术不断地开展、应用，对于正常未育女性、妊娠晚期女性、产后存在压力性尿失禁、盆底脏器脱垂等PFD产妇的盆底形态结构和功能改变的相关研究已有文献报道[5-7]，而对于产后早期无PFD女性的盆底肛提肌功能情况的研究国内外少有文献报道。本研究通过对比在静息与最大缩肛状态下，顺产、剖宫产产后早期无PFD女性盆膈裂孔的大小相对变化量与正常未育女性的差异，评价肛提肌的收缩功能，以期为肛提肌损伤的早期提示、提前预防提供可靠的影像学方法。

近年来有学者应用实时三维超声通过观察、记录静息及缩肛状态下盆膈裂孔形态、大小的改变评估肛提肌的功能，许瑶璇等[8]通过三维超声断层成像技术测量肛提肌尿道间隙（LUG）来评估肛提肌肌力；有学者通过计算静止与收缩状态下盆膈裂孔长度、面积、周长的改变量（ΔL、ΔA、ΔC），来反映肛提肌收缩功能的大小，认为盆底超声能有效评估肛提肌收缩功能[9]。临床上主要通过阴道指检Oxford肌力分级法和阴道肌电图等方法判断肛提肌收缩的情况，Oxford肌力分级法因存在重复性差、主观性强等原因的限制，难以确保其诊断结果的可靠性[10]，Thyer等[11]研究发现Oxford肌力与肛提肌裂孔ΔC呈中度相关；陈瑞云等[2]研究显示Oxford肌力分级和缩肛状态下膀胱颈移动度、肛提肌裂孔成角改变量、盆膈大小变化量等盆底超声参数呈中度相关，相关系数0.66～0.79，多位学者研究均认为Oxford肌力评估法与盆底超声测量各参数相关性较好，三维超声重复性好，可客观地评价肛提肌的收缩功能，与本研究的结果一致。

阴道肌电图通过肌电变化反映肌肉的收缩功能，可较客观地反映盆底肌力[12]，陶均佳等[13]研究表明通过生物反馈仪测得的盆底肌力值与盆膈裂孔超声参数改变量呈显著性相关（相关系数0.33～0.68），与本研究结果相似。本研究应用盆底肌电生物反馈仪中的Glazer评估程序来评估肛提肌的肌力，其可区别检测出盆底肌群Ⅰ、Ⅱ类不同肌纤维的肌力，对盆底功能的早期诊断提供重要临床依据，还有研究将生物反馈联合电刺激用于指导产后PFD患者进行盆底肌肉功能的恢复性锻炼，评价其在肌力恢复方面的疗效[14]，本研究结果发现顺产和剖宫产后早期盆底肌的持续收缩力（Ⅰ类肌纤维）和最大收缩力（Ⅱ类肌纤维）均较对照组有不同程度下降，顺产组最弱，可及时指导临床尽早的进行康复训练。

综上所述，盆底三维超声和肌电生理评估，能对盆底情况进行综合评估，对肛提肌收缩功能的评价具有重要意义，为肛提肌损伤的预测、诊断、预后判断等方面提供可靠的检测方法。