PIVAS审方药师对不合理静脉用药医嘱的干预效果分析

刘晶晶，闫荟羽，张 杰，张永凯

(吉林大学第一医院药学部，吉林 长春 130021)

静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)是医院静脉用药的集中配置场所，根据临床医师开具医嘱，经审方药师审核医嘱的合理性后，于静脉输液内添加其他注射药物，使之成为可供临床直接静脉输入的药液。据统计，我国输液用量比发达国家高2.5倍，PIVAS作为患者与医师之间的纽带，在提高临床合理用药性、保障患者用药安全方面起到了重要的作用[1-3]。医嘱点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段[4]。吉林大学第一医院(以下简称“我院”)PIVAS成立于2009年9月，目前负责全院42个护理平台、117个临床科室静脉药物调配工作，日配置量约12 000袋。本研究对我院PIVAS接收医嘱的合理性进行分析，从溶剂选择、溶剂用量、药品用量、给药途径及配伍禁忌等临床使用适宜性方面进行评价，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用回顾性分析方法，调取2018年7—12月我院PIVAS接收的所有医嘱，共1 653 620条；并统计我院PIVAS不合理医嘱干预表及不合理医嘱用药记录表，通过Excel 2017软件绘制不合理医嘱统计表。

1.2 方法

审方药师根据《临床静脉用药调配与使用指南》《459种中西药注射剂临床配伍应用检索表》《输注药物安全应用手册》、药品说明书及合理用药信息支持系统(MCDEX)等工具，对每日医嘱进行事前审核，对不合理医嘱进行干预并填写不合理医嘱登记表，定期将不合理医嘱进行分类统计，分析造成不合理医嘱的原因。

2 结果

2.1 PIVAS审方药师对不合理静脉用药医嘱的干预情况

2018年7—12月我院PIVAS审方药师审核的1 653 620条医嘱中，不合理医嘱1 566条，医嘱不合理率为0.09%；干预成功医嘱1 557条，干预成功率为99.43%，见表1、图1—2。审方药师对不合理医嘱的专项干预初见成效，但仍存在一定数量的不合理医嘱，需持续改进质量，逐渐强化干预率，提高临床合理用药水平。

表1 2018年7—12月我院PIVAS审方药师对不合理静脉用药医嘱的干预情况Tab 1 Intervention on irrational medical orders of intravenous medication by prescription-checking pharmacists of PIVAS in our hospital from Jul. to Dec. 2018

图1 2018年7—12月我院PIVAS审方药师对不合理静脉用药医嘱的干预情况Fig 1 Intervention on irrational medical orders of intravenous medication by prescription-checking pharmacists of PIVAS in our hospital from Jul. to Dec. 2018

图2 2018年7—12月我院PIVAS审方药师对不合理静脉用药医嘱的干预成功率Fig 2 Success rate of intervention on irrational medical orders of intravenous medication by prescription-checking pharmacists of PIVAS in our hospital from Jul. to Dec. 2018

2.2 不合理医嘱类型分布

不合理医嘱类型主要为溶剂选择不适宜，其次为医嘱录入错误、溶剂用量不适宜等，见表2、图3。

2.2.1 溶剂选择不适宜：不合理医嘱中，溶剂选择不适宜医嘱最多，共680条，其中以葡萄糖注射液、氯化钠注射液选择不适宜居多，见表3。

2.2.2 溶剂用量不适宜：除医嘱录入错误外，溶剂用量不适宜医嘱也较多(213条)，在各不合理医嘱类型中居第3位，由于涉及药品较多，现列出医嘱数>10条的溶剂用量不适宜情况，见表4。

表2 不合理医嘱类型分布Tab 2 Distribution of types of irrational medical orders

注：由于同一条医嘱可能存在多个不合理类型，故各类型不合理医嘱数合计>1 566条

Note：since there may be multiple irrational types in the same medical order, the total number of irrational medical orders of each type is >1 566

图3 2018年7—12月我院PIVAS审核发现的不合理静脉用药医嘱类型分布Fig 3 Distribution of types of irrational medical orders audited by PIVAS in our hospital from Jul. to Dec. 2018

2.2.3 药品剂量不适宜：药品剂量不适宜医嘱共163条，在各不合理医嘱类型中居第4位，主要涉及醒脑静注射液、长春西汀注射液及葡萄糖酸钙注射液等，见表5。

2.2.4 配伍禁忌：在审核的不合理医嘱中，存在配伍禁忌的医嘱主要包括葡萄糖酸钙注射液1 g与维生素C注射液配伍(29条)、大珠红景天注射液与胰岛素注射液配伍(24条)、盐酸莫西沙星注射液与胰岛素注射液配伍(21条)及注射用丹参多酚酸盐(50 mg)与胰岛素注射液配伍(18条)等。

2.2.5 年龄限制问题：存在年龄限制问题的医嘱共27条，其中，10条涉及注射用盐酸溴己新(葫芦娃)，≤3岁婴幼儿禁用；9条涉及盐酸莫西沙星注射液(南京)，<18岁患者禁用；5条涉及盐酸左氧氟沙星注射液，<18岁患者禁用；1条涉及注射用12种复合维生素，新生儿、婴儿及<11岁的儿童禁用。

2.2.6 给药途经不适宜：给药途径不适宜医嘱仅2条，1条医嘱开具前列地尔注射液20 μg溶于氯化钠注射液100 ml中，静脉滴注；1条医嘱开具左卡尼汀注射液10 mg配置于氯化钠注射液100 ml中，静脉滴注，1日1次。

3 讨论

3.1 溶剂选择不适宜

本调查结果显示，我院PIVAS接收的医嘱中，溶剂选择不适宜医嘱最多，主要表现为葡萄糖注射液和氯化钠注射液的选择不适宜。因药物自身的理化性质，药品说明书一般会具体要求溶剂的选择，若选择不当，可能会出现沉淀、浑浊及变色等，影响药物的稳定性[5]。依据药品说明书，注射用乙酰谷酰胺(海口)需选择5%或10%葡萄糖注射液为溶剂；注射用泮托拉唑钠(pH=9.7～11.3)应与0.9%氯化钠注射液配伍，而葡萄糖注射液与碱性注射用泮托拉唑钠配伍后，溶液稳定性变差，会出现变色，产生细小的短纤维状物，使澄明度不符合《中华人民共和国药典》的要求[6]；乙酰半胱氨酸注射液只能加入10%葡萄糖注射液中，用0.9%氯化钠注射液作为溶剂可能会发生同离子效应，使不溶性微粒增多[7]。正确、合理地选用溶剂，可保证调配后成品输液的质量，起到安全、有效的治疗作用。溶剂的酸碱性会影响输液的稳定性、溶解度和药物活性等[8]。审方药师在事先医嘱审核时，应严格按照药品说明书要求进行审方工作，发现不合理情况，及时与医师进行沟通。

表3 溶剂选择不适宜的主要情况Tab 3 Main situations for improper selection of solvent

表4 溶剂用量不适宜的主要情况Tab 4 Main situations for inappropriate dosage of solvent

表5 药品剂量不适宜的主要情况Tab 5 Main situations for inappropriate dosage of drugs

3.2 溶剂用量不适宜

溶剂用量过小，可导致药物的浓度过大，增加药品不良反应发生风险；溶剂用量过大，则药物达不到有效的治疗浓度；正确、适宜的溶剂用量可减少不良反应的发生。注射用万古霉素应警惕药物浓度及滴注速度，其易引起红人综合征，使用时应更换滴注部位[9]。盐酸莫西沙星氯化钠注射液的药品说明书中明确标注，该药0.4 g应加入250 ml的溶剂中，药物浓度过高可引起血栓性静脉炎，不良反应较重，甚至可引起跟腱等软组织损伤[10]。注射用门冬氨酸鸟氨酸的溶剂量不足，可致药液浓度过高，药品说明书中明确指出，该药大剂量(>40 g/L)静脉注射时会有轻中度消化道反应，药液浓度越高，ADR发生的概率越大，且换药时务必“冲管[11]。审方药师应重点审核溶剂不适宜的医嘱，避免不良反应的发生，保障患者安全用药。

3.3 药品剂量不适宜

药品剂量不适宜包括药品剂量过大或过小，给药浓度过大易出现不良反应，给药浓度过小则用药效果不明显[12]。超药物浓度用药存在很大风险，易导致药物在体内蓄积，不能保证药物的安全性和有效性。本调查中，药品剂量不适宜医嘱数居第4位。例如，药品说明书中明确指出，长春西汀(润坦)的药物浓度不得>0.06 mg/ml，否则有溶血的可能[13]。醒脑静注射液的常规剂量为10～20 ml，不合理医嘱均开具30 ml；并且我院遵循“能口服不肌内注射、能肌内注射不静脉给药”的原则将醒脑静注射液列为肌内注射给药范围。审方药师应注意上述问题，肩负起合理用药的责任。

3.4 配伍禁忌

配伍禁忌是指药物配伍导致的药理性质的改变和物理化学的改变。药理性配伍禁忌即2种或2种以上药物互相配伍后，由于药理作用相反，使药效降低、抵消或毒性增加的现象。物理化学性配伍禁忌即某些药物配合在一起会发生物理化学反应，常见的外观现象包括分离、沉淀、潮解、变色及产气等[14]。例如，注射用丹参多酚酸盐(50 mg)与大珠红景天注射液中均含有中成药成分，依据《中药注射剂临床使用基本原则》，中药注射剂应单独使用，严禁与其他注射剂混合滴注，联合用药需谨慎[15]。

3.5 给药途径不适宜

医师选用合理的药品、合理的剂型和合理的给药途径，能充分发挥药物的治疗作用。合理的剂型决定药物的给药途径，随意破坏药物合理的剂型或改变药物的给药途径，都会影响药物的疗效，甚至会引发不良反应[16]。例如，据报道，前列地尔注射液理论上不推荐静脉滴注，因为其为脂质球制剂，易受物理因素影响，使不良反应发生的概率增加[17]。

3.6 医嘱录入错误

医嘱录入错误主要包括液体量录入错误、批次录入错误、药品规格及医嘱为嘱托医嘱不能计费等。例如药品规格问题，注射用泮托拉唑钠(成都)的药品规格为42.3 mg，但医嘱开具42.0 mg。对于医嘱录入错误的问题；一方面，医师应充分了解药品规格，掌握药品的用法与用量；另一方面，医师开具医嘱时应注意细节，护士执行医嘱时应对医嘱复合，避免错误的发生；第三方面，及时对医院信息系统进行升级，对录入错误的医嘱进行拦截，从源头阻止其发生。

4 结论

审方药师每月对不合理医嘱进行汇总，对医嘱数所占比例较高的不合理医嘱类型进行重点干预，但PIVAS的审方工作仍受到其他因素制约：一方面，部分医师对一些不合理医嘱存在多年的用药习惯且临床并未造成不良后果，不愿更改，需要药师反复沟通；另一方面，在医嘱审核中，由于医院审方系统与病例系统为2个独立的系统，现审方系统限于单条医嘱审核而非全医嘱审核，故审方药师在审方时未能及时发现患者的基本病情，如患者有心力衰竭需限制液体量等问题[18]。

PIVAS是“医-药-护-患”相结合的新型药学服务模式。审方药师作为PIVAS的核心成员，对合理用药起着至关重要的作用。在不合理医嘱干预工作中，应针对医嘱审核遇到的问题，采取积极的措施：(1)审方药师应不断完善药学专业知识与药学服务水平；(2)开展“安全合理用药-药师提示系列”专题活动；(3)进行“不合理医嘱类型实例分析”讲座及培训；(4)引进新系统，细化审核条件，在医嘱审核时能够看到患者的全部用药情况及基本疾病信息，如糖尿病、心力衰竭等；(5)培养全科审方药师，对患有多种疾病的患者进行全方位的合理用药审核；(6)审方药师不应停留在电脑审核医嘱，应深入临床，理论与实践相结合，促进临床合理用药。