骨科医院药学门诊患者用药情况分析及药学门诊对疾病管理的作用探讨

石军飞，王楠楠，霍 婷，邵艳清，潘瑞玲，莎日娜

(内蒙古医科大学第二附属医院药剂科，内蒙古 呼和浩特010030)

随着我国医药卫生体制改革的深入推进，医院药学部门已开始由“保障药品供应”的传统模式逐步向“以患者为中心”的服务型模式转变[1-2]。目前，国内各医院对新的药学服务模式暂无统一标准，因此，各医院结合自身实际情况，探索新的药学服务模式势在必行[3-4]。内蒙古医科大学第二附属医院(以下简称“我院”)是一所三级甲等骨科专科医院，共配备有5名专职临床药师，由临床药师全面负责全院的合理用药工作，提高了临床用药的安全性、有效性和经济性，提升了药物治疗水平[5-6]。为扩大对患者的服务覆盖面，全面普及合理用药知识，我院从2015年起全面推行药学门诊。现对近3年我院药学门诊患者的用药情况进行分析，同时为骨科疾病患者的院外管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2016—2018年于我院药学门诊就诊的患者，共1 205例，包括2016年157例，其中男性患者62例，女性患者95例，平均年龄(56.3±10.5)岁；2017年363例，其中男性患者172例，女性患者191例，平均年龄(48.1±16.6)岁；2018年685例，其中男性患者326例，女性患者359例，平均年龄(46.7±19.5)岁。对上述患者建立健康档案，详细记录其既往史、家族史、用药史、本次就诊时疾病诊断过程和用药情况等资料。为所有纳入研究的患者制订药物治疗管理(medication therapy management，MTM)服务目录，在此后用药过程中，由临床药师针对不同的患者，获得并重整其用药清单，制订个体化用药方案，定期进行用药指导服务。所有患者在填写相关资料时均取得本人知情同意，该研究经过我院医学伦理委员会审核并批准同意。

1.2 方法

患者于我院各科室门诊就诊后，由医师经过诊断并开具药物处方，同时告知患者取药后可至临床药学门诊由药师进行用药指导。用药指导具体包括用法与用量、注意事项、药物相互作用及不良反应等；尤其对于特殊人群如妊娠期妇女、婴幼儿及老年患者等，临床药师耐心倾听其咨询的问题，进一步询问其既往用药史、伴发疾病等。临床药师充分掌握患者的疾病和用药情况后，针对患者的提出的问题以及临床药师发现的新问题，充分利用自身专业知识为患者解答。无法及时解答的问题，通过查询处方集、文献资料、各类指南以及合理用药软件系统等，对患者的问题进行汇总分析，然后通过邮件或者电话的形式对患者进行用药指导[7-8]。分别于第3、6和12个月对患者进行回访，详细记录其疾病好转状况和服药情况，分析用药效果，督促患者坚持规律用药；对用药过程中可能出现药物相互作用、用药禁忌证及不良反应的患者进行重点登记。评估患者用药状况，对治疗效果欠佳的患者，提醒其定期于我院复诊，并及时调整治疗药物。

1.3 用药依从性评价

对首次来药学门诊就诊的患者，临床药师先对其进行用药依从性评分，然后对患者进行用药教育；此后，分别于第3、6和12个月进行回访时再次进行用药依从性评分，计算各阶段患者平均分值，比较患者在整个药物治疗过程中用药依从性变化情况。采用基于Morisky量表修订的调查问卷进行患者用药依从性评价，共设置7个问题：(1)您是否有时忘记服药？(2)在过去的2周，您是否有1日或几日忘记服药？(3)在治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医师而自行减少药量或停止服药？(4)当您外出旅行时或长时间离家时，是否有时忘记随身携带药物？(5)当您觉得自己的疾病已经得到控制时，是否停止过服药？(6)您是否觉得药物坚持治疗计划有困难？(7)您觉得要记住按时按量服药很难吗？其中第(1)—(6)题答“是”记0分，答“否”记1分；第(7)题备选答案分别为“从不”“偶尔”“有时”“经常”和“所有时间”，分别对应1、0.75、0.5、0.25和0分；总分7分为依从性好，4～6分为依从性一般，0～3分为依从性差[9]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 我院药学门诊患者的一般资料

2016年，前来药学门诊咨询的患者较少，且以老年人居多，至2018年，药学门诊患者数已超过2016年的4倍，且年龄也明显年轻化；2016年以大学以下学历患者为主，2018年大学学历患者有所增加，硕士及以上学历患者未见明显增加，说明随着临床药学专业的宣传和科普，越来越多的年轻人和高学历人士认识到了合理用药的重要性；我院所在地区以汉族、蒙古族和回族为主要聚居区，故上述3类族群患者数较多，其他民族还包括满族、藏族及达翰尔族等，见表1。

表1 2016—2018年我院药学门诊患者的一般资料Tab 1 General information of patients visited pharmacy clinic in our hospital during 2016-2018

2.2 我院药学门诊患者常见疾病种类分布

2016—2018年我院药学门诊患者中，骨折及骨折术后患者均占有较大比例，这与我院属于骨科专科医院的性质有关；腰椎间盘突出症患者呈逐年减少趋势，主要因为药物治疗该类疾病效果不佳，手术是主要治疗方法；骨质疏松症患者呈逐年增长趋势，且2017年、2018年增幅均较大；其他疾病主要包括糖尿病、高血压病等内科疾病，患者较少，多数是因为外科疾病伴发上述内科疾病而来我院就诊，见表2。

表2 2016—2018年我院药学门诊患者常见疾病种类分布[例(%)]Tab 2 Distribution of categories of common diseases in pharmacy clinic in our hospital during 2016-2018[cases(%)]

2.3 我院药学门诊患者常用药物种类分布

2016—2018年我院门诊医师为患者开具的药物中，镇痛药、抗炎药和活血化瘀类中成药较多见；使用治疗骨质疏松症药物的病例数呈逐年增长趋势，这与门诊骨质疏松症患者增长有直接关系；随着我院对抗菌药物使用管理越来越严格、规范，门诊抗菌药物的使用呈显著减少趋势，说明我院抗菌药物管理取得了较好的成效，见表3。

2.4 我院药学门诊患者咨询问题种类分布

2016—2018年我院药学门诊患者咨询最多的问题是药品的用法与用量及疗程、服药过程中需要注意的事项，服药种类多的患者对药物相互作用比较关心，极少数患者担心服药后会出现不良反应，其他问题主要包括药品的供应、价格及是否属于医保等，见表4。

表3 2016—2018年我院药学门诊患者常用药物种类分布[例(%)]Tab 3 Distribution of categories of common drugs in pharmacy clinic in our hospital during 2016-2018[cases(%)]

表4 2016—2018年我院药学门诊患者咨询问题种类分布[例(%)]Tab 4 Distribution of categories of consultant questions in pharmacy clinic in our hospital during 2016-2018[cases(%)]

2.5 我院药学门诊患者回访情况

2016—2018年，临床药师分别于第3、6和12个月对所有入选患者进行回访，其中2016年失访11例(失访率为7.01%)，2017年失访19例(失访率为5.23%)，2018年失访32例(失访率为4.67%)；分析患者服药后的治疗情况发现，大部分患者服药后病情出现好转，表现为疼痛、炎症等症状缓解，服药无效的患者基本上都需要通过手术途径方可达到治疗效果，见表5。

表5 2016—2018年我院药学门诊患者回访时药物疗效情况[例(%)]Tab 5 Efficacy in the return visits of pharmacy clinic in our hospital during 2016-2018[cases(%)]

2.6 我院药学门诊患者用药依从性情况

排除失访患者后的用药依从性调查结果显示，2016—2018年我院药学门诊患者于药学门诊就诊后第3、6和12个月的用药依从性评分均明显高于首次评分，差异均有统计学意义(P<0.05)；在患者首次用药依从性评分结束后，临床药师在门诊会对患者进行全面的用药教育，并在随访过程中发现用药依从性降低的患者时，临床药师会再次强调严格按照用药规则服药对治疗疾病的重要性，继续加强对患者的用药指导，巩固并提高了患者的用药依从性；各年第3、6和12个月患者的用药依从性评分均逐步升高，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

2.7 我院药学门诊患者不良反应发生情况

2016年我院157例药学门诊患者中，2例发生不良反应，不良反应发生率为1.27%；2017年363例药学门诊患者中，4例发生不良反应，不良反应发生率为1.10%；2018年685例药学门诊患者中，6例发生不良反应，不良反应发生率为0.88%。其中，患者的不良反应的主要表现为胃肠道不适、恶心、呕吐、皮疹及皮肤瘙痒等症状，多在停药2～3 d内显著好转。

表6 2016—2018年我院药学门诊患者用药依从性评分比较分)Tab 6 Comparison of grades of medication compliance of patients in pharmacy clinic in our hospital during

3 讨论

我院开展临床药学门诊已3年，就诊患者数逐年增长，并受到了患者的一致好评。医师开具药品，患者取药后直接来药学门诊进行咨询，缩短了患者在门诊的就诊时间，加快了门诊患者的流转。目前，我院药学门诊同全国大部分医疗机构一样，依然为患者免费提供服务。为了提高药学人员的工作地位和积极性，保证药学服务质量和药学事业的可持续发展，合理收取药事服务费是必然趋势[10-11]。

通过对近3年我院药学门诊患者资料分析发现，我院药学门诊患者主要以汉族、蒙族和回族患者为主。前来咨询的本科及以上学历人群逐步增加，可能是该类人群具有一定的文化背景，认为自己可以看懂药品说明书，或者对疾病和药物有所了解，但随着不断在院内院外进行合理用药科普宣传，该类人群认识到合理用药不仅仅局限于药品说明书的内容，也对药师这个群体有了深刻的了解，故高学历人群也逐步走入药学门诊进行咨询。

我院门诊使用最多的药物是镇痛药和抗炎药，抗炎药主要指非甾体抗炎药和糖皮质激素类药物，其中非甾体抗炎药也具有镇痛作用，但统计数据时将其归类为抗炎药。近年来，治疗骨质疏松症药物的使用率逐渐升高，且前来咨询该类药物的患者也较多，主要是由于该类药物服用期间需要注意的事项较多，且服药疗程需根据病情变化及时调整。例如，阿仑膦酸钠片服用时注意事项较多，临床药师需提醒患者必须在每日晨起时服用，需用白水送服，服药30 min后方可进食或者饮用其他饮料、茶等，为保证药物彻底进入胃部，减轻对食道的刺激作用，服药后应避免平躺。服用治疗骨质疏松症药物还需定期监测血清钙、磷、镁及肌酐等指标水平；如不严格按照药品说明书服用，将会影响治疗效果，甚至产生严重的不良反应，故对于咨询该类药物的患者，临床药师需耐心、细致，反复强调合理用药的重要性[12]。抗菌药物在门诊的使用明显减少，主要是由于部分医师和患者对炎症的错误理解，将炎症与感染混为一谈，尤其患者认为炎症就需服用抗菌药物。经过临床药师多次宣讲抗炎和抗感染知识，医师和患者逐步减少了对抗菌药物的依赖。另外，严格执行国家抗菌药物合理应用政策，也是抗菌药物使用减少的重要原因之一[13]。

来我院药学门诊就诊的患者以老年人为主，老年人并发症较多，对疾病的认知能力差，服药种类繁多，许多患者病情控制不佳，不良反应发生率较高。临床药师应用专业知识，针对患者实际情况，为患者制订个体化的药物治疗方案，加强对患者的用药指导[14]。经过对门诊患者的跟踪回访，患者在家服药的过程中的用药依从性显著提高，不良反应发生率逐步降低，大部分患者疾病明显好转；部分患者服药后效果不明显，这与骨科疾病的特殊性质有关，需采取手术治疗方可取得满意效果。

我院开展临床药学工作是对医护工作的进一步补充和拓展，有利于全面提升医疗服务质量。通过在药学门诊和住院病房对患者开展用药教育、药学知识科普宣传及讲座等，使患者认识到合理用药的重要性，提高了患者用药依从性，保证了治疗效果，有效缓解了医患矛盾；同时，也减轻了医师工作负担，加快了患者流转，使医师得以将更多的时间投入到疾病的诊断和治疗[15-16]。临床药学门诊的开展在我院医疗资源的合理配置方面发挥了积极作用，也赢得了患者良好的口碑，提高了医务人员的工作热情。

目前，我院药学门诊也在逐步探索和发展中，将不断学习并吸取其他医院的宝贵经验，结合我院实际情况，更好地为患者服务。