超声引导融合虚拟CT导航射频治疗高危部位原发性肝癌

彭宁 陶意文 何松青 杨红 尚丽明 肖开银

作者单位：530021 南宁 广西医科大学第一附属医院肝胆外科

超声引导下射频消融是治疗原发性肝癌（以下简称肝癌）的主要治疗方式之一。目前证据显示，肝癌患者短期生存射频消融与肝切除术相当，但肝切除术长期生存显著优于射频消融，主要原因为射频消融可能导致消融不完全，术后复发率升高［1-2］。近年来，实时超声引导融合虚拟CT导航逐渐应用于肝癌射频消融治疗，但单纯超声引导定位精度不高，消融率偏低。准确的射频定位对高危部位肝癌尤为重要。肿瘤高危部位定义为肿瘤直径5 mm内存在重要的结构或主要静脉（＞3 mm）［3］。本研究采用实时超声引导融合虚拟CT导航下射频消融治疗高危部位肝癌，评价其肿瘤定位率、消融率、并发症发生率和复发进展率，以期提高疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性分析2017年1月至2018年6月在广西医科大学第一附属医院接受射频消融治疗的80例高危部位肝癌患者。所有患者均为首发肝癌患者，未接受任何肿瘤治疗。纳入标准：⑴经超声造影和CT检查确诊或病理学检查确诊为肝癌，肝癌诊断符合原发性肝癌诊疗规范（2017年版）诊断标准［4］；⑵肿瘤数目≤3个且最大肿瘤直径≤3 cm；⑶肿瘤位于肝脏高危部位（距离肝门血管、胆管和肝脏周围器官5 mm以内，肝脏周围器官包括胃肠道、胆囊、膈肌、肾脏）；⑷肿瘤BCLC分期均为A期，无血管、胆管侵犯和远处转移；⑸Child-Pugh肝功能A级或B级。排除标准：⑴合并严重的黄疸、腹水；⑵凝血功能障碍；⑶门静脉癌栓；⑷远处器官转移。将患者分为实时超声引导融合虚拟CT导航下射频消融治疗组（观察组）和单纯超声引导治疗组（对照组）。本研究获本院医学伦理委员会批准，所有患者均签署射频治疗知情同意书。

1.2 方法

超声机采用美国GE LOGIQ E9；虚拟CT导航定位仪使用GCX公司仪器；射频机为Cool-tipTMRF ablation system内冷型射频电极针。观察组术前将CT图像载入超声导航系统，图像融合成功后，CT图像与超声引导的实时位置重叠，形成立体定位图像，超声屏幕上同时显示超声引导图像和CT对应的层面位置（图1和图2）。根据超声导航系统虚拟融合三维图像，制定进针计划。在实时超声引导融合虚拟CT导航下进针，对病灶进行消融治疗（图3）。对照组采用单纯超声引导治疗。两组患者均于消融结束后第2天复查超声造影，检查有无病灶残留，如有病灶残留，再次行射频消融。

图1 超声发现肿瘤病灶Fig.1 Ultrasound revealed tumor lesions

图2 超声融合CT对肿瘤导航Fig.2 Ultrasound fusion CT for tumor navigation

图3 肿瘤射频消融Fig.3 Radiofrequency ablation of tumor

1.3 疗效评价

比较两组患者的肿瘤定位率、消融率、围手术期并发症发生情况和复发进展率。所有患者接受射频消融术后3个月复查超声造影和增强CT，消融病灶未出现强化视为消融治疗完全（图4）。肿瘤局部复发指射频消融术后随访3个月内发现消融病灶2 cm内出现新发病灶。

图4 术后CT复查病灶Fig.4 Postoperative CT reexamination showed inactivation of the lesion

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共80例患者符合入组标准，其中男性65例，女性 15例；年龄 32～74岁，平均（48.00±8.23）岁。观察组42例患者病灶共50个，对照组38例患者病灶45个。两组患者性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤邻近位置、甲胎蛋白、肝功能Child-Pugh分级等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者一般资料比较［n（%）±s］Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients［n（%），±s］

表1 两组患者一般资料比较［n（%）±s］Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients［n（%），±s］

General information ControlResearcht/χ2 P groupgroup Gender— ＞0.999 Male 31（81.6） 34（81.0）Female 7（18.4） 8（19.0）Age（year） 45.03±9.51 50.32±8.22 0.786 0.463 Tumor size（cm)2.10±0.41 1.71±0.20 0.645 0.571 Tumor number45 50 Adjacent location of tumor11（24.4） 12（24.0） 0.003 0.960 Diaphragmatic dome Alimentary canal 15（33.3） 20（40.0） 0.452 0.501 Porta hepatis 16（35.6） 14（28.0） 0.626 0.429 Gallbladder 3（6.7） 4（8.0） ＜0.001 ＞0.999 Alpha fetoprotein（ng/mL） 561.32±60.31 610.45±57.34 0.498 0.65 Child-Pugh — 0.495 A 38（100.0）40（95.2）B 02（4.8）

2.2 定位率和消融率情况

观察组一次穿刺定位成功48个病灶，成功率为96.00%（48/50）；对照组一次穿刺定位成功36个病灶，成功率为80.00%（36/45），两组比较差异有统计学意义（χ2=4.462，P=0.035）。观察组完全消融48个病灶，消融率为96.00%（48/50）；对照组完全消融35个病灶，消融率为77.77%（35/45），两组比较差异有统计学意义（χ2=5.571，P=0.018）。消融结束后第2天复查，残留病灶再次行射频消融。1个月后复查，观察组完全消融49个病灶，消融率为98.00%（49/50），对照组完全消融38个病灶，消融率为84.44%（38/45），两组比较差异有统计学意义（χ2=4.022，P=0.045）。

2.3 并发症和复发率情况

两组患者均未发生膈肌损伤、肝脓肿、邻近器官损伤。观察组发生肝被膜下血肿1例，并发症发生率为2.38%（1/42）；对照组出现胸水和胆汁瘤各1例，并发症发生率为5.26%（2/38），两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P=0.602）。随访3个月内观察组复发率为 2.38%（1/42），对照组为 21.05%（8/38），两组比较差异有统计学意义（P=0.011）。

3 讨论

射频消融是小肝癌的主要根治性治疗方法之一。射频消融操作方便、治疗时间短、并发症发生率较肝切除术低、术后恢复快、住院时间短、费用较低。部分患者甚至可以进行日间手术，因此射频消融术广泛应用于临床，但如何提高射频消融的消融有效率，降低复发率，成为临床上亟需解决的问题。尤其位于肝脏高危部位肝癌提高射频消融定位准确率和消融率，避免并发症发生，操作更困难。常规超声定位难以清晰分辨病灶大小、范围、边界与周围器官及组织的关系，距离欠清晰，射频时消融范围可能不足，肿瘤残留或复发率较高，且易造成误损伤、胆瘘、肠漏、胆管损伤、出血等并发症。KELOGRIGORIS等［5］报道特殊部位肝癌射频消融并发症的发生率为9.5%。实时超声引导融合虚拟CT导航下射频消融，超声定位时将CT图像融合，利用空间磁场GPS立体定位的方法，在多个层面上多点定位。超声屏幕能同时显示实时超声图像和CT图像，可更好地引导进针，进入病灶底部，囊括病灶的安全范围进行有效消融，提高了定位的精准度和一次消融率，亦可避免误伤特殊部位病灶的周围器官。本研究中两组患者并发症发生率差异无统计学意义，两组患者亦未发生膈肌损伤、肝脓肿、邻近器官损伤，但对照组定位较困难，为避免误损伤，穿刺定位时往往未到达合适位置而导致消融率偏低。因此，超声引导融合虚拟CT可以防止肿瘤消融安全范围不足而导致的病灶残留，有利于降低肿瘤复发率，让患者生存获益。

本研究通过前瞻性分析80例肿瘤位于肝脏高危部位的小肝癌患者共95个病灶，分别采用实时超声引导融合虚拟CT导航下射频消融治疗和单纯超声引导射频消融治疗，结果观察组50个病灶的一次定位率和两次完全消融率均高于对照组；消融率为98.00%，亦高于对照组的84.44%以及SONG等［6］报道的高危部位肝癌射频后的消融率（90.9%），与非高危部位肝癌虚拟导航射频效果相当［7-8］。在并发症发生方面，两组均未发生膈肌损伤、肝脓肿、邻近器官损伤，观察组并发症发生率稍低于对照组，其中观察组发生肝被膜下血肿1例。发生原因是肿瘤靠近肝被膜，且肿瘤表面血运丰富，导致穿刺时出现血肿。建议穿刺时尽量从正常肝组织处进针，退针时消融针道时间适当增加，以减少血肿发生。进一步随访发现术后3个月观察组的复发率亦较低，说明超声引导融合虚拟CT导航下射频消融治疗高危部位肝癌效果良好，是有效、安全的方法，与多项研究［9-10］报道结果一致。分析可能是超声引导融合虚拟CT导航下射频消融较单纯超声引导能更清晰地显示病灶，易于辨认病灶与周围器官、血管、胆管等组织的解剖层次，引导进针时可根据肿瘤大小、位置等准确定位，保证消融安全范围，从而有效提高定位率和消融率，降低复发率。超声引导融合虚拟CT导航相对于常规超声引导和单纯螺旋CT引导不仅消融率较好，且安全性较高，可避免射线对医患双方的伤害［11］。但值得注意的是，融合导航系统要求CT/MRI图像分辨率高，应尽量采取薄层扫描，图像融合时患者体位应与CT/MRI检查体位保持一致，且应了解患者腹腔内病变情况，尽量保持病变稳定，才能精准融合定位准确。此外，高危部位肝癌的消融治疗效果与操作者的经验和临床应变力有关，操作者应尽可能保持准确定位并提前制定详细计划，让患者真正获益。

综上，超声引导融合虚拟CT导航下射频消融治疗高危部位肝癌的定位率和消融率较好，复发率低，是安全、有效的方法，值得临床推广应用。但本研究样本量较少，随访时间较短，高危部位肝癌的消融治疗效果影响因素较多，因此有关结论尚需进一步研究证实。