先天性食道闭锁半气管食管漏手术的麻醉处理效果观察*

张华磊

(开封市儿童医院麻醉科,河南 开封 475003)

食道闭锁是一类先天性中段食管缺失疾病，其常伴远端食管气管瘘[1]。从目前来看，其发病率未有明确数据，其发病率随着地区的不同也伴有差异性[2]。新生儿先天性食道闭锁伴气管食管瘘，其在手术前经常会出现并发吸入性肺炎，而在手术操作中需对一侧肺部行压迫，以单肺通气，对低氧血症出现可能有加重作用，麻醉处理难度较大[3]。本文以我院收治的先天性食管闭锁伴气管食管瘘37例为研究对象，依据气管插管控制呼吸与保留自主呼吸将其分为两组，并分析其麻醉处理的效果。

1 对象与方法

1.1对象 选取我院收治的先天性食管闭锁伴气管食管瘘37例，其中21例手术选用气管插管控制呼吸为对照组，16例行气管插管保留自主呼吸为观察组。其中对照组男12例，女9例；年龄在3 h～7 d，平均年龄3.3 d；体重2.9～4.0 kg，平均体重3.4 kg，早产儿1例。观察组中男11例，女5例；年龄在2 h～7 d，平均年龄3.9 d；体重2.2～3.9 kg，平均体重2.9 kg，早产儿1例。所选37例患儿均为先天性食道闭锁Ⅲ型，其中伴先天性心脏病5例，2例多指，1例唇裂，1例肛门闭锁，2例先天性肠闭锁；37例患儿均有不同程度的肺部感染，全部行I期瘘管切断缝扎与食管吻合术。对照组与观察组两组患者资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 手术麻醉处理：对照组手术时间为(62.35±5.26)min、观察组手术时间为(49.28±5.41)min。进入手术室后先行建立静脉通路，将室温控制在28 ℃。应用多功能监护仪对患者心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、尿量、体温、心电图、呼吸末二氧化碳(PET-CO2)、无创血压(NIBP)进行监测。行诱导前，两组患儿均行静脉注射0.02 mg/kg阿托品(批准文号：国药准字H42021159，生产单位：湖北科伦药业有限公司)注射，面罩吸氧5 min，对照组诱导1～2 mg/kg丙泊酚(批准文号：国药准字H20123318，生产单位：西安力邦制药有限公司)、阿曲库铵(批准文号：国药准字H20060927，生产单位：东英(江苏)药业有限公司)0.5 mg/kg、盐酸瑞芬太尼(批准文号：国药准字H20123421，生产单位：国药集团工业有限公司廊坊分公司)2 μg/kg，行静脉注射，气管插管控制呼吸。手术中麻醉维持，盐酸瑞芬太尼0.3～0.6 μg/(kg·min)、0.2 mg/kg阿曲库铵，以1次/30 min追加。观察组行静脉注射1～2 mg/kg氯胺酮(批准文号：国药准字H23020559，生产单位：齐齐哈尔第二制药有限公司)、1～2 mg/kg丙泊酚缓慢行静脉注射，气管插管保留自主呼吸，如必要可添加辅助呼吸，器官食管瘘管钳后静脉施以阿曲库铵0.5 mg/kg、盐酸瑞芬太尼2 μg/kg，对呼吸进行控制，术中麻醉维持与对照组相同。

1.3观察指标 观察患者麻醉效果及术后情况。

1.4统计学分析 建立Excel数据库对数据资料进行分析，分析软件工具SPSS 20.0，计量资料采用均数方差表示且用t检验，计数资料采用百分率表示且用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

对照组21例患儿中，13例诱导时发生胃胀气，气道阻力呈现增加状态；单肺通气10 min，SpO2下降17例，对呼吸参数行适当调整，多次间隔双肺通气，确保SpO2维系于95 %之上，术后胸片显示肺炎加重4例；3例术后进入监护病房(NICU)，行呼吸机维系，3 d后恢复正常呼吸；术后死亡7例。观察组16例患儿手术过程中生命体征平稳；单侧肺通气10 min， SpO2下降3例，手控辅助呼吸后均在5 min内恢复；术后胸片显示，无明显肺炎加重；术后死亡1例。

3 讨论

先天性食管闭锁伴气管食管瘘手术的麻醉关键之处便是单肺通气，单肺通气时会出现低氧血症。控制呼吸单肺通气时，适当增加呼吸频率，增加吸气时间等可对低氧血症的发生有一定防治作用[4]。自主呼吸单肺通气时，可以给予患儿适宜辅助呼吸。食道闭锁患儿普遍会由于进食发生反流、呕吐，出现吸入性肺炎，严重者甚至可能出现窒息[5]。在本研究中，37例患儿均有不同程度的肺部感染，因此在确诊后需立即行禁食，使患儿取半直立位。因为食道闭锁伴气管食管瘘患儿远端食管与气管相通致胃肠胀气一定程度上会对患儿呼吸循环功能造成影响，而且气管以及食管下段的瘘管，酸度较高，如反流入气管，会致使肺实质发生严重化学刺激，发展为刺激性肺炎[6]。观察组在气管食管瘘管钳闭前,使患儿尽量确保自主呼吸，减少或避免正压通气，从而在某种程度预防胃肠胀气的发生，但是如若在开胸后仍让患儿保留自主呼吸就会发生纵膈摆动，致使低氧血症、血流动力学发生改变，所以慢诱导病理施以在保留自主呼吸基础上行辅助呼吸，只要瘘管钳闭，就对自主呼吸行肌松剂打断，对患儿呼吸行完全控制[7]。对照组行诱导插管面罩吸氧时气体进入胃内，扩张，使胃液反流至气管的可能性有所增加，同时胃内气体如果发生扩张就会引发静脉回流[8]。因此在气管内插管麻醉中，对于插管深度要行严格掌控，诱导时尽量避免或减少使用加压面罩，避免气体进入胃内。气管导管头端普遍为斜面，在行气管插入后，需行缓慢推入，直至抵达隆突处，稍拔出后对气管导管行旋转，同时加压呼吸，捏呼吸囊，分别对两侧肺呼吸音进行听取，对气管导管行旋转至右肺音弱、左肺音强，将气管导管行胶布固定，这样操作可以避免气体加压通过瘘管进入胃内。在本组研究中，观察组麻醉效果较好，无明显胃肠胀气，术后复查肺部炎症无加重，对照组则出现肺炎加重4例。因此可以表明，先天性食道闭锁伴气管食管瘘手术行慢诱导气管内插管保留自主呼吸与气管食管瘘管钳闭后控制呼吸相结合的全身麻醉，可以对单肺通气时SpO2下降行有效减少，对患儿术后并发症的产生率进行较少，对患儿生命安全有所保障，提高治疗安全性。