甲状腺乳头状癌术中清扫右侧喉返神经深层淋巴结的临床价值

李志祥，钱军，张立功，朱超

（蚌埠医学院第一附属医院 肿瘤外科，安徽 蚌埠 233000）

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma,PTC）是甲状腺癌中最为常见类型，以分化程度高，肿瘤生长缓慢，淋巴结转移率高为特点[1-3]。目前对于PTC的治疗以甲状腺全切并中央区淋巴结清扫（central lymph node dissection,CLND）为主[4-5]，对于未发现淋巴转移（cN0）的患者切除尚有争议，但有学者[6-9]指出切除目前仍是临床cN0患者最好的选择。不过实际进行切除时往往会忽视右侧喉返神经深层淋巴结的切除，导致患者术后复发。本研究就PTC右侧喉返神经深层淋巴结（VIb）转移的危险因素和彻底清扫的预后进行前瞻性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年3月—2015年3月在我院我科确诊为PTC并接受初次手术的患者238例为研究对象，其中男49例，女189例；年龄36～50岁，平均年龄为（43.12±6.33）岁。患者临床病史资料完整，患者及家属知情同意，医院伦理委员会同意批准。依据美国甲状腺协会TNM分期标准[10]，I/II期79例，III/IV期159例，淋巴结阳性（cN1）35例，cN0203例。

1.2 纳入与排除标准[11]

纳入标准：⑴临床检查、影像学检查未提示甲状腺肿瘤出现远处转移；⑵术前穿刺或术后病理学活检确诊为PTC；⑶初次接受头颈部手术；⑷无球麻痹症状及声音嘶哑；⑸配合治疗且资料完整。排除标准：⑴合并其他恶性肿瘤；⑵合并全身脏器和/或系统疾病而难以耐受手术；⑶甲状腺亢进；⑷哺乳期或妊娠女性。

1.3 治疗方法

所有患者行术前常规检查，检查是否有球麻痹症状、声音嘶哑等。所有患者均行病灶侧甲状腺全切并同侧CLND，若累及双侧，则行双侧甲状腺全切并CLND，35例淋巴结临床分期为cN1期患者同时行选择性颈侧区淋巴结清扫（颈侧III、IV区见转移，II、V区未见明确转移时，清扫IIa、III、IV区，当IIa区出现淋巴结转移或≥2个区域出现转移时，应清扫IIb区，其余情况清扫IIa、III、IV和Vb区）[12-13]，手术切除的标本立即送我院病理科做病理检查。淋巴结清扫手术过程可见图1。

1.4 观察指标

1.4.1 临床病理指标记录肿瘤长径、肿瘤浸润情况、TNM分期、淋巴结分期、肿瘤数量、颈侧部淋巴结转移情况、合并其他甲状腺疾病情况、切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量和术后住院时间等。

1.4.2 近期疗效术后1年患者自觉症状改善且Karnofsky评分≥10分为显效，自觉症状好转且Karnofsky评分升高1～10分为有效，自觉症状未见好转且Karnofsky评分无升高或降低为无效。

1.4.3 随访术后3年通过随访（复诊、电话、微信和短信等方式）记录所有患者复发转移情况。

图1 1例女性cN1 PTC患者行病灶侧甲状腺全切，CLND，清扫IIa、III、IV区（颈侧III、IV区见转移，II、V区未见明确转移） A：暴露神经浅层淋巴组织；B：行甲状腺全切；C：清扫IIa、III、IV区淋巴结Figure1 Thyroidectomy of the involved side,ipsilateral CLND,and clearance of the IIa,III,IV lymph nodes (the metastasis present in the III and IV regions of the neck,and no obvious metastasis in the II and V regions)in one female PTC cN1 patients A:Exposure of the superficial lymphoid tissue；B:Thyroidectomy；C:Clearance of the IIa,III,IV lymph nodes

1.5 统计学处理

数据采用SPSS 20.0统计学软件进行统计处理，计数资料，如淋巴结转移和性别等比较用χ2检验，多因素分析采用Logistic分析，检验水准（α）为0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 PTC患者基本资料

238例PTC患者中，cN135例，cN0203例，肿瘤长径≥1 cm 79例，＜1 cm 159例，肿瘤浸润腺内型203例，腺外型35例，肿瘤单发181例，多发57例，VIa淋巴结转移108例，VIb淋巴结转移67例，颈侧部淋巴结转移24例，合并甲状腺疾病76例，切口长度（6.2±0.5）cm，手术时间（98.7±15.4）min，术中出血量（51.3±6.8）mL，术后3 d引流量（41.3±10.7）mL，术后住院时间（5.2±1.5）d。

2.2 PTC患者颈测部淋巴结转移情况

c N 0组和c N 1组分别有94例（46.31%，94/203）和33例（94.29%，33/35）出现中央亚区（VIa、VIb）和（或）颈侧部淋巴结转移（颈侧部II、III、IV和V区任何一区存在淋巴结转移），差异有统计学意义（χ2=27.615，P=0.000）（表1）。

2.3 影响VIb区淋巴结转移的单因素分析

单因素分析结果显示，VIb亚区出现淋巴结转移患者与未转移患者的肿瘤长径、肿瘤浸润情况、淋巴结分期、肿瘤数量和VIa淋巴结转移情况均有统计学差异（均P＜0.05）（表2）。

表1 cN0和cN1患者颈部淋巴结转移分布情况[n（%）]Table1 Distributions of cervical lymph node metastases in cN0 and cN1 patients [n (%)]

2.4 影响VIb区淋巴结转移的多因素分析

将单因素统计存在差异的肿瘤长径、肿瘤浸润情况、淋巴结分期、肿瘤数量和VIa淋巴结转移情况作为自变量纳入Logistic回归分析，影响VIb区淋巴结转移的因素有肿瘤长径、肿瘤浸润情况、淋巴结分期、肿瘤数量和VIa淋巴结转移情况（均P＜0.05）（表3）。

2.5 近期疗效

238例患者术后1年显效102例，有效97例，无效39例，总有效为199例（83.61%）。

2.6 术后不良反应及随访复发情况

术后无1例损伤喉返神经。患者术后3年复发率为3.4%（8/238），复发中位数为26.3个月，随访至今，尚无肿瘤远处转移和患者死亡。

表2 VIb区淋巴结转移相关危险因素的单因素分析[n（%）]Table2 Univariate analysis of factors for VIb lymph node metastasis [n (%)]

表3 VIb区淋巴结转移相关危险因素的多因素分析Table3 Multivariate analysis of factors for VIb lymph node metastasis

3 讨 论

甲状腺癌（thyroid carcinoma，TC）在人体恶性肿瘤中所占比例约1%，每年的发病率为（0.5～10）/10万，高居头颈部恶性肿瘤的首位。而PTC又是TC中最为常见的一种组织学类型，约占TC的60%～70%，好发于≤40岁的女性，生长较为缓慢，病死率低，生存期较长，因此预后相对较好，但是其局部淋巴结转移率较高，这对PTC的长期疗效带来挑战，故临床医生对淋巴结转移的重视程度逐年提升[14-16]。

PTC最常见淋巴结转移部位是中央组淋巴结，中央组淋巴结因其位置隐蔽，术前难以可靠评估，多数患者在术前体查和影像学检查中难以判断是否有淋巴结转移，这使得cN0患者中央组淋巴结有较高的阳性率，在本研究中，cN0检出淋巴结阳性的病例率为46.31%，接近50%，提示即使是cN0患者也应该注意其颈部淋巴结转移情况[17-18]。中国最新版甲状腺癌诊治指南指出[11]：对于cN0患者同时具有高危因素，如存在T3病变、T4病变、多灶癌及家族史等主张行中央区淋巴结清扫，对于不伴有高危因素者，可以个体化处理，但指南对于cN0患者是否应实行淋巴结清扫术没有明确的规定，业内存在较多争议[19-22]，也有学者担心患者出现隐匿的淋巴结转移，且隐匿的淋巴结转移发生率约为40%，故行淋巴结清扫；反对者则认为颈部淋巴结的清扫费时费力，如果盲目地对没有淋巴结转移的患者进行淋巴结清扫，不仅影响原本的淋巴结生理功能而且还浪费医疗资源，而对于存在隐匿的淋巴结转移而未行淋巴结清扫术的患者，可在术后运用131I进行放疗，且淋巴结转移，尤其是颈淋巴结转移不会影响远期存活率。但高庆坤等[9]在PTC区域淋巴结清扫与131I治疗的对比分析中提出，131I术后放疗治疗费用大，住院时间长，尚有10%的患者多次治疗效果欠佳，不建议131I作为术后常规治疗手段，由此可见，对于cN0患者是否应实行淋巴结清扫术暂无统一说法[23-25]。本研究结果表明，cN0组中共有94例（46.31%）出现侧颈部淋巴结转移，较cN1组33例（94.29%）明显减少，说明PTC的淋巴结阳性率较高，再加上部分PTC淋巴结转移较为隐蔽，术前检查并不完全可靠，这也是目前依然把原发灶根治术+同侧颈CLND作为一种有效的术式的原因[10]，可以减少复发风险，降低二次手术相关的并发症，有助于后续治疗。本研究采用甲状腺切除及CLND的随访情况的观察发现，患者术后3年复发率为3.4%（8/238），复发中位数为26.3个月，无肿瘤远处转移和患者死亡案例，该结果与文献[26-28]报道类似，提示进行右侧喉返神经深层淋巴结清有效地坚持无瘤原则，预后也是良好的。

在行CLND时，值得注意的是，因为解剖的不同，使得左右两侧的淋巴结分布有所不同，。左侧气管旁淋巴结位于喉返神经的浅部，但是右侧淋巴结群被喉返神经从中间穿过，形成浅和深两层。在实际清扫中，右侧深层气管旁淋巴结因其位置较深，往往被忽略，从而导致CLND不够完整彻底，这或增加患者术后复发率，导致预后不良[29-30]。因此，本研究对PTC右侧喉返神经深层淋巴结清扫进行前瞻性分析，明确右侧喉返神经深层淋巴结发生转移的几个危险因素，提升医务工作者对其的重视程度。本次研究经单因素和Logistic多因素分析显示，影响VIb亚区出现淋巴结转移的因素有肿瘤长径、肿瘤浸润情况、淋巴结分期、肿瘤数量、VIa淋巴结转移情况、瘤体本身的性质（大小、浸润情况和数量）和颈部淋巴结浸润情况（临床分期、VIa亚区）是右侧喉返神经深层淋巴结的危险因素：肿瘤最大径越大，发生同侧与对侧气管旁淋巴结转移的概率增大，与单发病灶比，多发病灶发生更高的淋巴结转移，即使微小癌（最大径＜1 cm）的多发病例也倾向出现深层淋巴结转移的可能性较大，提示多发病灶是影响VIb亚区出现淋巴结转移的独立危险因素。上述因素的出现将说明肿瘤恶性行为较高，应该在术中尽量完整切除VIb亚区，预防性地切除，尽量对深层淋巴结进行切除，本研究结果与文献[12-13]报道相似。

综上所述，PTC右侧喉返神经深层淋巴结清扫应该得到重视，尤其是在肿瘤呈现出较高的恶性行为时。虽然此手术难度较大，操作不得当，容易损伤喉返神经，但是为使得患者能够有较好的预后，医务工作者应努力提高手术水平，保证中央区淋巴结得以完整而彻底地切除。