蓝色橡皮疱痣综合征一例

石保平，刘亚琼，傅 燕，李新华，路明亮，常 江，刘国彬，赵锦涵，胡宜涛，杨 娟

昆明医科大学第二附属医院 昆明 650101

蓝色橡皮疱痣综合征(blue rubber bleb nevus syndrome, BRBNS)是一种罕见的先天性静脉畸形综合征，主要以皮肤和胃肠道蓝色疱痣样血管畸形为特点，常以皮肤问题和消化道出血引起的继发性缺铁性贫血(IDA)就诊于皮肤或消化科。本例患者因慢性消化道出血引起IDA于2019年1月就诊于我院，现将本例报道如下。

1 临床资料

患者，男,37岁，因“黑便1周，发现胃占位2 d”入院。患者1周前因发热服用药物(具体药物不详)后出现黑便2次，量多，伴头晕、乏力、心悸，未予重视，后头晕加重，随至当地医院就诊，行胃镜检查提示“上消化道多发隆起性病变，性质待查”。为进一步诊治遂转入我院。

体格检查：左侧颈部可见2个蓝色结节(图1A)，直径0.7和2.2 cm，压之退缩，松开后恢复原样。实验室检查：红细胞2.86×1012个/L,血红蛋白80 g/L， 凝血功能正常，D二聚体5.90 g/L，纤维蛋白原5.42 g/L，纤维蛋白原降解产物19.54 mg/L，粪便潜血实验(+)。肝、肾功能、急性感染三项、心电图、尿常规正常。

体表肿物超声提示左侧颈部上段皮下组织囊实性混合包块(多考虑血管瘤)；全腹CT提示左侧腋窝软组织结节，肝右叶囊肿，胃窦部稍后；全消化道造影提示胃、十二指肠多发息肉样良性病变，胃黏膜脱垂；胃镜和结肠镜均提示BRBNS可能(图1B1～6、1C1～3)；超声内镜提示结肠黏膜深层病变(图1D)；颅内血管静脉成像提示未见明显异常(图1E)。

结合病史及相关检查后诊断为BRBNS。予以抑酸、护胃、补充铁剂治疗后好转，向患者建议行内镜下套扎及注射硬化剂治疗。患者拒绝后出院。

2 讨论

BRBNS是一种罕见的以皮肤和消化道静脉畸形病变为主的综合征， 1958年由Bean命名，又称Bean综合征[1]。目前全球报道300余例，该病具体发病机制仍不清楚，有报道[2]称其为常染色体显性遗传病，但大多为散发。最新研究[3]发现TEK基因(Ti-2)中的双(顺式)突变(两个相同等位基因上的体细胞突变)是BRBNS的主要原因。BRBNS皮肤病变有3种类型：Ⅰ型是巨大的静脉畸形，可影响重要器官或结构；Ⅱ型是覆盖在薄层皮肤下蓝色、橡胶样、可压缩的血管囊；Ⅲ型是不规则的蓝黑色斑点或丘疹，外压可变白[4]。BRBNS特征性皮肤表现为大小不一的蓝色或蓝紫色的乳头状结节，手指按压可塌陷或消失，松开后迅速填充，好发于手掌和脚底[5]；典型症状为皮肤蓝色血管畸形、胃肠道血管瘤和消化道出血[6]。研究[7]显示小肠累及率约100%，常以消化道出血和IDA就诊。Pan 等[8]报道1例因IDA引起的生长迟缓和青春期延迟的BRBNS患者，并推测该现象可能与IDA引起的GH-IGF-I分泌缺陷以及胃肠道受累引起的吸收不良有关。有研究[9-10]提示慢性间歇性视力丧失可能是BRBNS眼眶血管瘤的表现,少数患者可表现为病灶处疼痛、出汗异常，常伴有局灶性血管内凝血，其特点是D-二聚体升高，纤维蛋白原降低， 甚至诱发DIC。Kassarjian等[11]报道BRBNS可累及任何器官及系统，以皮肤、肌肉、骨骼和胃肠道病变最为常见。BRBNS可发生肠套叠、肠梗死、窒息、心包出血、黄疸、肝硬化、DIC、血管性痴呆、共济失调，甚至严重的骨科并发症[9,12]。本例患者具有典型的皮肤蓝色血管畸形，胃、肠镜可见多发血管瘤样损害，结合患者长期因慢性消化道出血引起IDA，最终确诊为BRBNS,但因患者拒绝行胶囊内镜检查，故缺失小肠镜资料。

A：颈部蓝色结节；B1～6：胃镜检查；C1～3：结肠镜检查；D：超声内镜检察；E：颅内血管静脉成像

该病诊断依靠典型的皮肤病变、胃肠道病变，临床症状并结合超声、CT、CTA、MRI、内镜等辅助检查，病理检查并非必须进行[13]。组织学常提示静脉内海绵状血管扩张，血管发育不良，内皮扁平，壁不规则，平滑肌细胞不足[14]。超声提示病变为低血流信号， MRI检查 T1加权像为等信号，在T2加权像为强信号，增强后病灶均匀强化明显，可伴静脉血栓形成、激化或钙化[11]。有报道[11-15]采用标记红细胞核扫描是显示小肠受累的最佳无创方法且可用于检测残余病变和定位可能的复发病灶。BRBNS目前尚无根治方法，皮肤病变可行手术、注射硬化剂或激光治疗；胃肠道病变可予以输血、补充铁剂、内镜下注射硬化剂、电凝、电切、结扎、内镜黏膜下剥离术、内镜黏膜切除术等，有严重并发症如肠破裂、肠扭转和肠套叠的可行外科治疗[16-17]。Chen等[18]指出内镜治疗具有迅速、安全、有效、费用低等特点。Wang等[19]报道使用小剂量西罗莫司成功治疗1例TEK基因第15外显子突变导致的BRBNS病。本例患者因担心西罗莫司及内镜下治疗引起并发症，给予输血、补充铁剂等治疗后自动出院。