单孔和单操作孔电视胸腔镜手术在胸部良性疾病治疗中的疗效比较

刘迎军

（河南省济源市人民医院 胸外科，河南 济源 459000）

随着腔镜器械的改进以及胸外科医生镜下操作技术水平的逐渐提高，单孔电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery, VATS）操作现已应用于肺癌根治术［1］，但对手术器械及耗材、手术操作者的手术技巧等均有很严苛的要求，目前还处于不断探索和完善的过程中。为此，本研究旨在探讨单孔和单操作孔VATS 治疗胸部良性疾病的优劣，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年1 月至2015 年12 月本院收治的130 例胸部良性疾病患者，所有患者均由同一名医生实施手术，60 例采用单孔VATS（单孔VATS 组），70 例采用单操作孔VATS（单操作孔VATS 组）。单孔VATS 组中男28 例，女32 例；年龄31～60 岁，平均（45.8±14.2）岁；左侧病变27 例，右侧病变33 例；纵膈肿瘤、气胸、肺部良性结节以及胸膜结节患者分别为10 例、26 例、16 例以及8 例；单操作孔VATS 组中男39 例，女31 例；年龄32～58 岁，平均（47.3±13.5）岁；左侧病变33 例，右侧病变37 例；纵膈肿瘤、气胸、肺部良性结节以及胸膜结节患者分别为11 例、33 例、18 例以及8 例，两组患者性别、平均年龄、变病部位比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过院伦理委员会批准，治疗时患者均签署临床研究知情同意书。

1.2 方法

单孔VATS 组：全组均采用双腔气管插管静脉复合全身麻醉，体位采用健侧卧位，肩下垫枕呈略仰卧，常规消毒后在腋前线第4 肋至第6 肋之间做2.5 cm 左右的单一切口为操作孔，置入穿刺套管或切口保护套，主刀医生负责胸腔内操作，专门的助手负责胸腔镜探查及固定，用10 mm 30°胸腔镜头探查胸腔内情况，明确病变部位及胸膜腔粘连情况。根据上述探查结果及术前诊断，肺部结节患者给予楔形切除，送术中快速冰冻病理检查，若病理报告恶性者排除；壁层胸膜结节采用电凝钩直接切除；多发性肺大泡合并弥漫性肺气肿患者选取病变严重部位为靶区，用切割缝合器进行楔形切除，必要时加用管型可吸收补片材料，以减少术后漏气。

单操作孔VATS 组：全组均采用双腔气管插管静脉复合全身麻醉，体位采用健侧卧位，肩下垫枕呈略仰卧，常规消毒后取腋中线第7、8 肋间1.5 cm 左右的切口为观察孔，置入电视胸腔镜，选取腋前线第4 或5 肋间切约2.5 cm 长的切口为操作孔，观察孔和操作孔均置入切口保护套，所有器械进出及手术操作均由主刀医生实施，专门的助手行扶镜及牵拉暴露。用10 mm 30°胸腔镜头探查胸腔内情况，明确病变部位及胸膜腔粘连情况，根据上述探查结果及术前诊断，肺部结节患者给予楔形切除，送术中快速冰冻病理检查，若病理报告恶性者排除；壁层胸膜结节采用电凝钩直接切除；多发性肺大泡合并弥漫性肺气肿患者选取病变严重部位为靶区，用切割缝合器进行楔形切除，必要时加用管型可吸收补片材料，以减少术后漏气。

1.3 观察指标

围手术期主要收集两组患者手术时间、术中出血量、术后24 h 胸腔引流量、切割缝合器钉仓用量、术后胸腔引流管的留置时间、术后第3 天的疼痛评分、术后住院时间以及术后并发症等。出院后分别于3、6、12 个月时进行门诊随访，常规行胸部CT 检查，失访患者剔除统计数据；疼痛程度评价采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS），总分10 分，分值越高提示疼痛越剧烈。

1.4 统计学方法

利用SPSS 19.0 软件对实验数据进行统计处理。计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期结果

两组患者手术全部顺利，术中均按照既定方案获得成功，无一例转做开胸，无一例另行增加操作孔；两组患者手术持续时间、术中出血量、术后24 h 胸腔引流量、切割缝合器钉仓用量、术后胸腔引流管的留置时间、术后第3 天的疼痛评分、术后总住院时间以及术后并发症各指标之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者主要观察指标 （）

表1 两组患者主要观察指标 （）

组别单孔VATS组单操作孔VATS组t/χ2值P值例数60 70手术持续时间/min 49.1±10.2 47.3±10.9 0.893 0.397术中出血量/ml 29.5±13.7 24.4±14.6 1.038 0.271切割缝合器钉仓用量/个2.9±1.1 2.5±1.5 1.449 0.173术后24 h胸腔引流量/ml 85.2±29.7 73.1±33.2 0.795 0.494术后胸腔引流管留置时间/d 2.9±2.3 3.7±2.0-1.282 0.375术后第3天疼痛评分/分2.8±0.7 2.8±1.1-0.138 0.764术后住院时间/d 6.8±2.5 7.3±2.1-0.889 0.391术后并发症例(%)9(15.00)13(18.57)-1.984 0.094

2.2 随访结果

出院后所有患者均分别于3、6、12 个月时进行门诊随访，无失访患者，未出现严重并发症，常规行胸部CT 检查，未见复发，恢复较为满意。

3 讨论

单孔VATS 的切口在遵循传统胸腔镜设计的原则上，将腋后线的副操作孔以及胸腔镜的观察孔取消，且将主操作孔下移至位于腋前线和腋中线之间［2］。据文献总结，操作时选取切口位置需注意以下内容［3-4］：①应根据患者的胸廓特征因人而异（如桶状胸等）；②可根据所使用的切割缝合器种类做适当调整；③要尽可能远离病灶（第5和第6 肋间常用，多选择腋中线和腋前线之间），若距离太近，2～3 种操作器械同时进入时会相互干扰导致操作不易或无法完成，同时切割缝合器钳口无法张开，因此要保证一定距离以方便操作；④操作孔要紧贴肋骨上缘，且要垂直，便于器械的进出和操作时角度的选取。此外，操作器械的选择也非常重要，探查镜头的选择一般为5/10 mm、30°角，切割缝合器则选择有关节头（可旋转头）设计者为佳。单操作孔VATS 操作便捷，要有比较熟练的团队配合，特别是扶镜手，要能够熟练的操作胸腔镜，为手术提供清晰、良好的视野，以减少器械相互干扰，缩短手术操作的时间并提高手术的安全性。

本研究通过比较单孔VATS 和单操作孔VATS在胸部良性疾病中的应用效果，结果显示两组患者手术全部成功，均按照既定方案完成，无一例转做开胸，无一例另行增加操作孔。经过组间比较分析，两组患者手术持续时间、术中出血量、术后24 h 胸腔引流量、切割缝合器钉仓用量、术后胸腔引流管的留置时间、术后第3 天的疼痛评分、术后总住院时间以及术后并发症各指标之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。单孔VATS 要求手术操作者必须熟练掌握解剖知识和胸腔镜操作技巧，以便合理分配器械空间位置，协调双手。需要指出的是单孔VATS 也存在一些缺点［5-6］：①所有操作器械均从一个操作孔进出，会出现器械之间的相互干扰，存在一个器械进去之后，另外的器械无法进入或无法操作的情况。②电刀或电凝产生的烟雾有时需要暂停手术操作排以除烟雾（因为操作时无法再放入吸引器。③靠近背侧或膈肌附近的病灶部位不易显露和观察，操作时需要器械反复交换进出，在一定程度上增加了手术的时间。④对粘连严重的患者和术中出血的患者需慎重处理。两组患者出院后于3、6、12 个月时对所有患者进行门诊随访，无失访患者，未出现严重并发症，常规行胸部CT 检查，未见复发，恢复较为满意，提示单孔VATS 治疗胸部良性疾病具效果及安全性与单操作孔较为接近，具有临床应用价值。

综上所述，从手术操作的复杂性、安全性、创伤性、所需的材料以及患者恢复所用的时间等方面综合来看，单孔和单操作孔VATS 治疗胸部良性疾病具有微创、安全性高、耗材花费小以及患者恢复所需时间短等优点，患者可接受度高。