急性脑梗死患者静脉溶栓治疗的临床分析

王瑞霞

急性脑梗死是指脑组织的血液供应突然中断后导致的脑组织坏死。急性脑梗死通常是由于供应脑组织的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，致使局部急性脑供血不足所致[1]；也可因异常物体沿血液循环运行栓塞脑内某一局部血管，致使相应支配区域脑组织缺血性坏死而发病[2，3]。急性脑梗死多见于中老年人群，其发病急骤，病死率和致残率极高，且极易复发，已成为中老年人死亡和致残的重要原因，严重威胁患者的生命安全和生活质量[4]。目前，临床治疗急性脑梗死的方法包括一般治疗、溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和中医治疗。其中，静脉溶栓治疗是应用最广泛且治疗效果较好的一种治疗方案[5，6]。静脉溶栓治疗是指通过药物溶解脑组织血管内的血栓，疏通堵塞的血管，恢复梗塞脑组织的血液氧供应，避免不可逆的损伤[7，8]。本文就急性脑梗死静脉溶栓治疗的临床概况简要回顾如下。

1 急性脑梗死溶栓治疗的作用机制

内脏组织中代谢率最高的是脑组织，因此，脑组织对血液供应的变化非常敏感，一旦出现缺血，将直接影响脑组织的正常组织形态学和生理功能[9]。当脑组织的血流量减少时，脑细胞的生物电首先发生变化；当血流进一步减少时，部分脑组织细胞的生物电活动消失，细胞结构改变，但是改变程度较小且能保持有大部分的生理功能，损伤具有可逆性。然而，当脑血流严重减少到一定程度时，脑细胞就会发生代谢和功能衰竭，细胞大量坏死；此时，即便恢复脑内供血，因缺血受到损伤的形态和功能也不能恢复[10，11]。在梗死发生后，脑组织坏死区和脑组织可逆损伤区之间是缺血半暗带，该部分的脑细胞已经发生电衰竭，但还没有完全能量衰竭，存有少量血液循环，部分组织结构相对完整，若此时能得到血液供应，就能恢复其原有的形态和功能。如脑组织持续严重缺血，则产生不可逆的损伤。因此，对于急性脑梗死发作时间小于6 h，尤其在3～4.5 h的患者进行溶栓治疗，能够有效溶解血栓，疏通堵塞的血管，恢复缺血半暗带的血流供应，从而恢复该部分脑组织细胞的正常形态和生理功能[12,13]。

2 急性脑梗死静脉溶栓

静脉溶栓是指将溶解血栓的药物以静脉滴注或推注的方式输入循环系统，溶解血管内的血栓。该方式具有操作难度低、设备要求简单且方便、快捷等特点，患者的接受度较大。但是与动脉溶栓相比，静脉溶栓对药物的需求量大，更易对患者的纤溶系统造成影响，再通率较低且不良反应较大。因此，临床进行静脉溶栓时，应事先对治疗时机、影响预后的因素进行充分评估，注重药物种类和剂量的选择，将对患者的不良影响降至最低程度。关于急性脑梗死静脉溶栓的药物，目前临床上应用静脉溶栓药物是通过激活纤溶酶原形成纤溶酶溶解血栓，使血管再通。

2.1第一代溶栓药物 这一类溶栓药物没有纤维蛋白选择性，其中，应用最广的是尿激酶。尿激酶的作用机制是直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，催化裂解纤溶酶原形成纤溶酶，降解血栓内的纤维蛋白，同时也降解血液循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，产生溶栓和抑制血栓形成的作用。其缺点是出血风险高。尿激酶的半衰期约10～20 min，药效维持时间短，溶栓后易出现再闭塞现象。临床多认为，尿激酶的溶栓时间窗<6 h，对其剂量的使用仍有分歧。临床主要应用50万U、100万U和150万U三种剂量溶栓。50万U的尿激酶对溶栓治疗的安全性高，但溶栓效果较差；100万U和150万U尿激酶对患者的治疗效果大致相同，但100万U的尿激酶不良反应少[14]。尿激酶作为临床治疗急性脑梗死的常用溶栓药物，具有经济实惠，适宜多数患者的特点，但由于不良反应发生率较高，影响了疗效。因此，在应用时溶栓时间窗和溶栓剂量选择要合适，以提高疗效。

2.2第二代溶栓药物 这一类溶栓药物有纤维蛋白选择性，主要以阿替普酶为代表，与第一代溶栓药相比，出血风险低，但其半衰期较短且价格较贵。阿替普酶的作用机制是选择性地激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，它不影响患者血液循环中的纤溶系统，也是唯一通过美国食品与药品管理局批准的新型溶栓药物。有报道显示，在脑梗死发生3 h内使用阿普替酶溶栓治疗，效果显著[15]。另有文献显示，rt-PA(重组织型纤溶酶原激活剂)静脉溶栓治疗，能改善不同时期脑梗死患者的神经功能[16]。我国于2004年批准将阿普替酶用于治疗急性脑梗死。

2.3第三代溶栓药 这一代药物是对第一、二代溶栓药进行升级后的产品，其主要代表药物是奈替普酶、去氨普酶、瑞替普酶等。与前两代溶栓药物相比，其溶栓效率更好、药物作用时间更长，且给药途径更方便。有研究表明，对梗死时间超过6 h、且已不在阿普替酶治疗有效时间内的急性脑梗死，应用去氨普酶静脉溶栓治疗，有50%以上的有效再通率，而且3个月内的临床治疗有效率达到30%以上。瑞替普酶在动脉溶栓治疗脑梗死中有明显效果，颅内出血率<15%，致死率约25%，但该药较少用于静脉溶栓治疗，需要后续深入的研究。

2.4新一代溶栓药物 目前国内新一代溶栓药物只有普佑克一种，为注射用重组人尿激酶原，是尿激酶的前体，其进入血液后无生物活性，能吸附在血栓表面，经激肽酶作用被激活，转变为尿激酶，发挥溶栓作用，具有明显的血栓位置特异性。与第一代溶栓药物尿激酶不同的是可以高度选择性地激活与血栓中的纤维蛋白结合的纤溶酶原，致使血栓溶解，而不激活血液中游离的纤溶酶原，不会降解血浆中的纤维蛋白原，几乎不影响纤溶系统，因此，可将溶栓治疗的出血性不良反应降到最低[17]。可见该药具有特异性溶栓、快速溶栓且出血副作用低的特点。普佑克已广泛用于急性心肌梗死的静脉溶栓治疗。目前，正在进行尿激酶原治疗急性脑梗死的研究，期望得到理想的结果。

3 小 结

目前临床较为常用的静脉溶栓药物是尿激酶和阿普替酶，与尿激酶相比，阿普替酶的治疗安全性更高、对患者身体造成的伤害小、临床治疗效果更好。若经济条件允许，可作为治疗的首选药物。但是，使用这两种药物都要注重应用时机和剂量的选择，以期最大程度提高疗效，改善预后。同时，对去氨普酶、瑞替普酶等半衰期较长、给药途径较方便且无需调整剂量的新型溶栓药物，希望在日后的临床应用中能进行大范围的对照试验，丰富治疗数据，为今后的临床治疗提供更加科学、安全和有效的经验。